"Щит и меч": онкохирург рассказал, как проходит внедрение инновационных методик в лечении рака молочной железы

Рак молочной железы - одно из самых распространённых онкозаболеваний. Более 250 млн. пациентов во всем мире, в основном женщины, имеют подобный диагноз. В России каждый год диагностируется 70 тысяч новых случаев этого вида рака. К счастью, в большинстве случаев - рак удается вылечить, особенно, если удалось обнаружить его на ранней стадии.

Но мало кто из пациенток знает, что после лечения - во время реабилитации и ремиссии - могут возникнуть опасные последствия. С чем приходится сталкиваться пациенткам и какие прогрессивные методы лечения помогают проводить его малотравматично и справиться с осложнениями, "Российской газете" рассказал заведующий отделением опухолей женской репродуктивной системы в ЦКБ РЖД-Медицина Владимир Воротников.

С какими последствиями сталкиваются пациентки после лечения рака молочной железы?

Владимир Воротников: Наиболее частое осложнение после оперативного лечения этого вида рака - это отечность одной или обеих рук - лимфостаз. Иногда руки "раздувает" до "слоновьих" размеров. Это тяжелое испытание для пациентки, порой приводящее к депрессивному состоянию, тем более, что речь идет не только о косметическом дефекте - лимфостаз чреват ограничением подвижности, хроническим болевым синдромом, атрофическим синдромом, изменениями кожи, появлением язв. К этой композиции присоединяются вторичные инфекции, например, стрептококк. В конечном счете таким пациенткам угрожает артроз суставов и инвалидность.

Эта патология может возникнуть неожиданно даже спустя годы после лечения рака. "Стандартное" время, когда после комплексного лечения рака молочной железы начинаются отеки - это 1-2 года. Но бывает, что лимфостаз возникает спустя пять и даже 10 лет после операции - его может спровоцировать целый ряд факторов, включая даже авиаперелет или укус насекомого.

Почему возникают отеки?

Владимир Воротников: Когда хирург оперирует опухоль в молочной железе, он, как правило, удаляет подмышечные лимфоузлы, чтобы предотвратить развитие метастазов и снизить вероятность будущего рецидива.

А дальше происходит следующее. Сплетение лимфопутей без удаленных узлов по сути обрывается и, как следствие, нарушается дренаж, отток лимфы. Лимфатическая жидкость скапливается в руках, они раздуваются, и начинаются различные осложнения.

Каков риск развития таких осложнений?

Владимир Воротников: По разным оценкам, с этой проблемой могут столкнуться от 30 до 50% пациенток, которым удалили подмышечные лимфоузлы. То есть в зоне риска сотни миллионов людей по всему миру и десятки тысяч в России. Российские и зарубежные ученые-онкологи с 60-х годов прошлого века искали разные пути предотвратить лимфостаз. И сейчас нашли их и постепенно внедряют прогрессивные методы в практику.

Можно ли не удалять лимфоузлы?

Владимир Воротников: Можно ли не удалять все подмышечные лимфоузлы и избежать лимфостаза? Еще год-два назад это было почти невозможно в России. Стандартной практикой при раке молочной железы пока еще считается удаление всей ткани молочной железы, лимфоузлов и даже мышц при запущенных случаях. Но сейчас в онкоцентрах начали внедрять более современные методы лечения по отношению к лимфосистеме.

В последние годы рак молочной железы все чаще удается диагностировать на ранней стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать и лимфоузлы не поражены. Для таких пациенток "классическое" удаление органа со всеми лимфатическими узлами совершенно не оправдано - это избыточное, калечащее вмешательство.

Сейчас все чаще выполняются органосберегающие операции, позволяющие не только сохранить молочную железу, мышцу, но и лимфоузлы. Это стало возможным с помощью внедрения метода биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов.

Как это работает? Как хирург принимает решение, что "тотальной" операции можно избежать?

Владимир Воротников: Для этого нужно определить, какие узлы поражены метастазами - их действительно нужно удалять. При этом в одной только подмышечной впадине их может быть от 14 до 45.

Метод биопсии сигнальных лимфатических узлов - один из современных методов ранней диагностики метастазов. Он признан во всем мире и включен в стандарты лечения. Этот метод можно условно назвать "Щитом". Он приходит на помощь, если у пациентки обнаружен рак на ранней стадии - первой или второй, но статус поражения лимфоузлов неизвестен. Суть метода сводится к тому, чтобы определить состояние подмышечных лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого (сигнального) узла - первого на пути лимфооттока. Если в нем метастазы отсутствуют, то их нет с высокой долей вероятности и во всем региональном коллекторе.

Для проведения исследования в молочную железу перед операцией вводят радиофармпрепарат, то есть множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-камеры, отслеживающей меченые частицы.

Хирург удаляет сторожевой узел через небольшой разрез и при помощи гамма-зонда (датчика) находит остальные помеченные лимфоузлы - минимально травматично для пациентки. Удаленная ткань сразу же передается для анализа морфологу. Гистологическое исследование проводится сразу же, пока еще идет операция. И если в сигнальном узле метастазов нет, то остальные лимфоузлы удалять нет необходимости. Вмешательство носит локальный характер, на теле пациентки остаются лишь небольшие косметические рубцы.

Можно выполнить схожее исследование при помощи специального красителя. Его вводят в подкожную клетчатку, он распределяется по лимфопутям, и хирург находит первые прокрашенные лимфоузлы и удаляет их. Иногда оба метода сочетают - это помогает избежать ложноположительного результата.

Ну, а если все же метастазы в лимфоузле есть?

Владимир Воротников: В этом случае принимается решение о расширенной операции - сразу же, во время одного наркоза.

Если метастазы присутствуют в более чем двух лимфоузлах, то согласно стандартной практике предполагается удаление всех лимфоузлов. В итоге почти у каждой второй пациентки (в 40% случаев) разовьётся тяжелая форма лимфостаза, приводящая к инвалидности.

Можно этого не допустить?

Владимир Воротников: В этом случае применим метод под условным названием "Меч". Это лимфовенозный анастамоз, направленный на реконструкцию лимфатических путей.

Это сложная микрохирургическая операция по созданию пути оттока для лимфы. Хирург соединяет лимфатический сосуд или несколько сосудов с веной для того, чтобы лимфатическая жидкость на руке сбрасывалась в венозное русло. Вена обладает отрицательным давлением и тем самым она, упрощенно говоря, работает как "пылесос" и отводит лимфу от руки.

Операция выполняется чаще всего на предплечье. Бесцветные лимфатические сосуды диаметром буквально один мм визуализируются с помощью методов флуоресцентной визуализации. Именно от этого этапа во многом зависит успех операции.

Это инновационная методика: изотопный препарат и флуоресцентный краситель вводятся с целью двойной маркировки сторожевого лимфоузла и отдельно в верхнюю треть плеча. Такая комбинация даёт возможность правильно прокрасить (картировать) бесцветные лимфопути и разобраться в их хитросплетении, а значит выполнить операцию максимально точно.

Операция ювелирная: хирург работает при помощи микроскопа с возможностью увеличения до 30 раз. Она позволяет свести к минимуму риск застоя лимфы и отеков руки в будущем. Для стойкого длительного эффекта после операции пациентка носит компрессионный рукав не менее 1 года.

Насколько широко применяют эти новые методики в российских клиниках?

Владимир Воротников: "Щит и меч" - перспективная методика с доказанной эффективностью в мировой онкологии. Но в России она внедряется медленно. Метод биопсии сигнальных лимфоузлов вошел в клинические рекомендации в мире в 2004 году, и только в 2015 году - в стандарты лечения и систему ОМС в России, но все равно такие операции выполнялись в немногих научно-исследовательских центрах. Ситуация стала лучше, когда в 2019 году был зарегистрирован радиоизотопный препарат. Но до сих пор этот метод применяют лишь в половине московских онкодиспансеров, а в регионах отставание еще сильнее.

Ситуация с внедрением микрохирургических методик с использованием лимфовенозного анастамоза еще хуже. Начиная с 2007 года в научной литературе опубликованы результаты множества клинических исследований, которые доказали и эффективность, и экономические выгоды (целесообразность) для пациентов и системы здравоохранения. Лечить лимфостаз уже после появления патологии гораздо сложнее и более затратно, чем провести лимфовенозный анастамоз превентивно, чтобы профилактировать будущие осложнения.

Но такие сложные вмешательства требуют и особой подготовки хирургов? Кто этим занимается?

Владимир Воротников: Да, в России эти методики освоены лишь единичными онкохирургами. И пока не известно, когда лимфовенозный анастамоз будет включен в российские протоколы лечения. Для его повсеместного внедрения нужно очень много условий, включая проведение рандомизированных многоцентровых отечественных (а не международных) клинических исследований, решение ряда нормативно-правовых вопросов, обеспечение операционных специальными материалами и техникой, обучение специалистов "супермикрохирургии" и отработка ими навыков на регулярной основе.

И надо закрепить в нормативах, в чьей зоне ответственности лимфостаз - только реабилитологов и физиотерапевтов, как сейчас, или все-таки и хирургов-онкологов тоже. Ведь методики, о которых мы сегодня говорим, могут помогать десяткам тысяч больных вообще избежать опасных отеков.