Что делать, если ребенок отстает в развитии: начинаем с обследований

<p> Когда появляется сомнение в том, что развитие у ребенка не соответствует норме, первые мысли о том, что делать и к кому бежать? Родители часто не знают, с чего надо начинать. Такие инструкции не дают на курсах подготовки к родам и не пишут в статьях по прикорму. Никто не ожидает проблем – и при их возникновении оказываются в растерянности. </p> <p> MedAboutMe расскажет, к каким врачам идти в первую очередь и какие обследования нужны. Некоторые из них могут удивить. Но они нужны: задержка развития не всегда означает, что все дело в работе мозга. </p> Врач невролог при задержке развития: зачем нужен и что он смотрит <p> </p> <p> Невролог оценивает работу нервной системы (НС) – в том числе и головного мозга. Это первый врач при подозрениях на задержку развития, аутизм, алалию и т. д. (хотя порой терапевт может сразу же направить к лору или офтальмологу по косвенным признакам нарушений). </p> <p> Невролог проводит общий осмотр, делает первый анализ функций НС с проверкой рефлексов, тонуса мышц и назначает маршрут обследований. </p> <p> Зачем нужен общий осмотр ребенка? На теле есть так называемые стигмы дизэмбриогенеза, малые пороки развития, которые закладываются еще в первом триместре беременности. Они есть практически у каждого – в единичных количествах. Но если их пять и больше – то это уже сигнал о возможной проблеме. </p> <p> Какие малые пороки развития встречаются чаще всего? </p> Множественные или большие родинки. Непропорциональная длина шеи, кожные складки на ней. Размер рта. Форма подбородка – скошенный, выступающий и т. п. Большое расстояние между глазами. Укороченная уздечка. Язык необычной формы (например, раздвоенный). Перепонки между пальцами. Ассиметрии лица и т. д. <p> В общем, все то, что делает внешность особенно индивидуальной. Но если таких стигм много, и в особенности много на голове, то это маркер возможного нарушения развития – речевого, когнитивного, психоневрологического. Причина в том, что кожные покровы, скелет и нервные клетки эмбриона формируются из одного слоя. И внешние искажения могут указывать на внутренние патологии нервной системы, и головного мозга в том числе. </p> <p> Самая частая причина задержек развития у малышей – незрелость нервных структур. Ребенку требуется чуть больше времени, чтобы догнать сверстников (и помощь специалистов). </p> Какие исследования нужны чаще всего? Кровоснабжение тканей мозга <p> Обследование системы кровоснабжения тканей мозга на дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП). Она часто является следствием гипоксии плода – внутриутробной, в родах, инфекций до и после рождения. Мозг при недостатке кислорода сначала спасает те отделы, благодаря которым тело сможет дышать, питаться, передвигаться – а уж речевые и регуляторные функции получают питание по остаточному принципу. И поэтому могут пострадать. </p> Важно! <p> Существует общее мнение, что мальчики, как правило, осваивают язык позже, чем девочки. Это вредное заблуждение, которое существует и сегодня, несмотря на то, что опровергли его еще в 1988 году при помощи масштабного мета-анализа (Psychological Bulletin). </p> <p> Отставание в речевом развитии не зависит от пола ребенка, и с мальчиками так же, как и с девочками, не надо ждать 3-4 лет для консультации у врача. </p> <p> Оценивают кровоснабжение мозга по итогам транскраниального УЗДГ сосудов шеи, УЗИ через родничок, если он еще не зарос, исследование-дуплекс брахиоцефальных сосудов с поворотной пробой. </p> <p> Чаще всего при таких подозрениях невролог первым делом направляет ребенка к офтальмологу. Зачем? Потому что осмотр глазного дна может выявить нарушения кровоснабжения головного мозга, повышенное внутричерепное давление и т. д. </p> Внутричерепное давление и наличие новообразований <p> Повышение внутричерепного давления может быть видно по состоянию родничка – он становится выпуклый, кожа натягивается. Но может быть и не заметно таким образом или появляться уже после зарастания родничка. При этом длительное повышение раздражает мозговые ткани, снижает их питание, вызывает проблемы. </p> <p> Небольшие новообразования в тканях мозга (опухоль, киста) может не вызывать явных нарушений, но задерживать развитие речи, влиять на слух, зрение или поведение, вызывая аутичную симптоматику. </p> <p> Как это выявляют? </p> <p> Если родничок еще не закрыт, то делают ультразвуковое исследование мозга (нейросонография). Оно подходит для обнаружения крупных кист, новообразований, смещения мозговых структур, оценки давления. </p> <p> Альтернативы – компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ). КТ не рекомендуют детям до 14 лет, однако порой возможен только такой вариант. Сложности в обоих случаях заключаются в необходимости спокойно лежать без движения, что детям выполнить непросто. Так что эти варианты назначают под наркозом и, понятно, только после других, более доступных и простых для ребенка исследований. </p> Наличие очагов повышенной судорожной готовности (эпилепсии) <p> Не стоит думать, что эпилепсия проявляется только классическим приступом с судорогами, и уж такая болезнь уж точно не пройдет мимо внимания родителей. Эпилепсия может проявляться огромным спектром форм, и часть из приступов можно не замечать очень долго или совсем не видеть – например, если они возникают во сне или проявляются потерей сознания на несколько секунд (что выглядит обычной&nbsp;невнимательностью ребенка). </p> Факт! <p> При геластической форме эпилепсии приступы могут выглядеть как неудержимый смех не к месту. </p> <p> Из-за судорожной активности ткани мозга могут повреждаться, что способно вызывать аутичное поведение, алалию, задержку психоречевого развития. Кроме того, эпилепсия – противопоказание для многих препаратов, включая ноотропы, которые часто назначают при ЗРР у детей. </p> <p> Как выявить? </p> <p> При подозрении на судорожную готовность или фебрильных судорогах в анамнезе показана электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Их бывает три варианта: </p> Обычная – полчаса в «шапочке» с электродами, не особенно информативна при подозрении на эпилептический синдром, если приступ не начнется во время обследования, можно ничего и не заметить; ЭЭГ дневного сна, до трех часов во время «тихого часа» показывает бессудорожную эпилепсию с припадками во сне, а также для исследования работы мозга при переходе от бодрствования к засыпанию и обратно; ЭЭГ ночного сна назначают при наличии эпиочагов при остальных вариантах ЭЭГ, или если ребенок днем не спит. Это самый подробный метод исследования электрической активности тканей мозга. Находки отоларинголога: зачем он нужен при задержках развития? <p> </p> <p> В идеале нужно обследование у отоларинголога-сурдолога, но если такого специалиста нет – придется ограничиться лором. Зачем? </p> <p> В программе ОМС есть обследование детей первого месяца жизни – аудиологический скрининг, который помогает выявлять тяжелое врожденное нарушение слуха. Однако нетяжелое или появившееся позднее скрининг не заметит. А нарушения слуха проявляются задержкой психоречевого развития. </p> Факт! <p> Стереотипии, однотипные движения, звуки неспециалисты считают признаком аутизма. Однако они бывают также при алалии, задержке психического развития и – это особенно важно – при нарушениях слуха. </p> <p> Депривация мозга (недостаточное поступление сигналов извне) вызывает напряжение и тревогу, а стереотипное поведение помогает от них на время избавляться. </p> <p> Причин для нарушения слуха множество – и они могут скрываться под вполне обычными диагнозами. Например: </p> Аденоидит, разрастание аденоидов снижает слух, за ним следует задержка речевого развития, а дальше и психического. Начинаются проблемы при аденоидах третьей степени. Экссудативный отит, частое осложнение долгого насморка. Эта болезнь практически незаметна – боли и температуры при таком отите нет, но из-за скопления жидкости за барабанной перепонкой слух снижается. При этом малыш слышит достаточно, чтобы реагировать на звуки – а вот процессы распознавания слов нарушаются, а значит, не появляется речь. Слуховая нейропатия – диагноз, который аудиологический скрининг не выявляет. Потому что он помогает определять повреждения структуры уха, но не нервных волокон, которые соединяют внутреннее ухо и слуховой центр головного мозга. При этой патологии чужая речь становится неразборчивой, прерывистой, понять ее невозможно – и повторить, разумеется, тоже.&nbsp; <p> Проверяет на слуховую нейропатию только сурдолог, и для оценки нужно особое исследование – КСВП-скрининг (регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов). </p> <p> КСВП-скрининг желателен при всех вариантах задержки развития и обязателен, если у ребенка подозрение на такие диагнозы, как сенсорная алалия и расстройство аутистического спектра (исследование ученых ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева»). </p> <p> Без обследования слуха на потенциалы их сложно отличить друг от друга. А&nbsp;методы коррекции&nbsp;в корне разные! </p> <p> Процедура КСВП-скрининга похожа на энцефалограмму, только электродов крепят меньше, зато есть наушники. К ушам подают звуки разной высоты и громкости и оценивают реакцию нерва и мозга. </p> <p> Кроме КСВП-скрининга врач может рекомендовать проведение отоакустической эмиссии и импедансометрии. Если у ребенка значительное снижение слуха, но не тотальная глухота, он может реагировать на звуки, но игнорировать речь – так как ее сложнее воспринимать. </p> Детский психиатр: что он оценит на приеме? <p> </p> <p> К врачам-психиатрам у нас по-прежнему ходить опасаются, а уж ребенка водить еще страшнее. Как будто там скажут что-то такое стыдное и заклеймят на всю жизнь. На самом деле психиатрия занимается лечением огромного спектра расстройств, которые появляются у совершенно здоровых людей – и проходят, если вовремя дойти до специалиста. </p> <p> Что оценит детский психиатр во время консультации: </p> Как малыш реагирует на новую обстановку – испугается, закатит истерику, полезет исследовать полки, будет осторожничать и смотреть на родителей и т. д. Наличие тиков, уровень активности. Соответствие нормам возрастного развития – например, складывает ли ребенок пирамидку, может ли ответить на простой вопрос и т. д. <p> Психиатр нужен, если у ребенка отсутствует боязнь опасных ситуаций, есть нарушения внимания, длительные или сильные тики, галлюцинации, избыток агрессии или самоагрессия, а также если поведение мешает его социальной жизни. </p> Важно! <p> Психиатры не только назначают препараты даже взрослым. А детям особенно стараются сначала рекомендовать реабилитационные программы, чтобы обойтись по возможности без медикаментов. </p> <p> По программе ОМС при районных психоневрологических диспансерах можно посещать занятия в дневных стационарах с психолого-педагогическим сопровождением дефектолога, психотерапевта, психолога, логопеда,&nbsp;методами речевой терапии&nbsp;и развития. </p> Зачем при задержке развития эндокринолог? <p> Гипотиреоз, заболевание, которое связано с дефицитом йода и снижением секреции гормонов щитовидной железы, у детей до трех лет вызывает задержку физического и психического развития разной степени – от легких нарушений мышечного тонуса до неспособности передвигаться самостоятельно. </p> <p> Выявляет его врач-эндокринолог по анализу крови на тиреоидные гормоны – ТТГ, Т3 и Т4. При своевременной диагностике все успешно лечится. </p> <p> Все эти обследования – не панацея. Может быть так, что результаты у ребенка окажутся отличными, а задержка развития никуда не денется. Но пройти их необходимо. Болезни, которые таким образом выявляют, очень распространены, так что есть вероятность, что проблема будет обнаружена и полностью исправлена. В любом случае лучше знать, с чем придется бороться и в каких направлениях работать. </p> <p> Использованы фотоматериалы Shutterstock </p>