Рафаэль Шаммасов: "Детей наших пациентов мы воспринимаем как своих "двоюродных внуков"

Как изменилась за 50 лет работа детского онкогематолога

Рафаэль Шаммасов: "Детей наших пациентов мы воспринимаем как своих "двоюродных внуков"
© Реальное время

Рафаэль Закариевич Шаммасов — детский гематолог, онколог с полувековым стажем работы. Сегодня он работает в поликлинике ДРКБ, а до этого участвовал в становлении детской онкогематологической службы республики. Заслуженный врач Республики Татарстан, лауреат Государственной премии Татарстана, он пятьдесят лет посвятил спасению детских жизней. О том, как за это время изменилась детская онкология и чему радуются доктора, — его портрет в "Реальном времени".

"В те годы у всех была мотивация к тому, чтобы получить хорошее образование"

Рафаэль Закариевич родился в Казани, но детские годы провел в Восточном Казахстане, в предгорьях Алтая. Еще юношей он очень интересовался геологическими изысканиями: на каникулах даже подрабатывал в геологических экспедициях, уходя в горы вместе с геологами. Доктор рассказывает:

— В течение трех лет я работал летом в геологической экспедиции радиометристом — портативным радиометром мы замеряли уровень радиоактивности горных пород. Мне было очень интересна геология. Но параллельно, примерно с девятого класса, в сферу моих интересов попала медицина. Я задумался о том, как работают лекарства, каков их механизм действий. Плюс к тому, в нашем классе было начальное профессиональное образование. У девочек была подгруппа медсестер, а нас, мальчиков, учили слесарному мастерству. Учебники, по которым учили девочек, меня очень заинтересовали. И уже к десятому классу я понял, что медицина меня интересует сильнее, чем геология.

Поступать в медицинский университет Рафаэль Закариевич отправился в Казань, на свою родину. Это было в 1966 году. Юноша выбрал педиатрический факультет. Рассказывает, что определенное время выбирал между педиатрией и лечебным факультетом. Остановился в итоге на детской медицине: детей в родительской семье было много, и в какой-то степени выбор был обусловлен этим опытом. И не пожалел:

— Годы учебы были очень интересными. Мы все стали докторами. Время было достаточно сложное, и мотивация к тому, чтобы получить хорошее образование, была у всех. И я никогда не жалел о том, что учился в этом славном институте.

Уже к десятому классу я понял, что медицина меня интересует сильнее, чем геология

"Благодарен жизни за этот опыт"

В 1972 году, закончив институт, Рафаэль Закариевич работал в Зеленодольской детской больнице, проходя субординатуру. Но медбратом начал работать еще на четвертом курсе — в инфекционной больнице, причем взрослой. Рассказывает, что это была хорошая школа жизни. Доктор замечает, что и то обучение, которое им, студентам-"шестидесятникам", давали тогда, было тесно связано с практикой. Будущие доктора и в операционные ходили, и во вскрытиях участвовали, и к пациентам допускались. С пятого курса Рафаэль уже умел делать диагностические спинномозговые пункции (в то время была вспышка менингита, пациентов приходило много, и в процессе диагностики нужна была пункция). Потом, в процессе работы, для постановки онкологических диагнозов и для изучения гематологических параметров, ему этот навык очень пригодился.

После окончания субординатуры молодой доктор 3 года проработал в Куйбышевской (ныне Спасской) районной больнице педиатром. Как и другие врачи, которым довелось побыть "земскими докторами", он с благодарностью вспоминает эту практику:

— Там был прекрасный коллектив, опытный главный врач в ЦРБ. Я благодарен жизни за этот опыт. Ведь такая работа накладывает свой отпечаток. Невзирая на то, детский ты врач или взрослый, во время дежурства доводилось принимать всех. Выезжал и на ФАПы, и вместе с докторами выезжали в район, и вместе с хирургом консультировали сложных пациентов там, где их заставала беда. Я был единственный педиатр в районе, и это была мощная практика. Но я чувствовал свои пробелы в медицинском образовании, и постепенно созрела мысль поступить в ординатуру.

В 1976 году Шаммасов поступил в ГИДУВ на кафедру педиатрии №2 к известнейшему профессору, ныне здравствующему . Его студентом Рафаэль Закариевич был еще в институте. Кстати, во время нашей беседы наш герой очень много вспоминает о своих учителях и коллегах: с благодарностью, оглядываясь назад, говорит им спасибо. Он регулярно подчеркивает: все его достижения, вся его жизнь в профессии — результат командной работы.

"Нужно же было кому-то этим заниматься"

После окончания клинической ординатуры Рафаэль Шаммасов пришел работать в ДРКБ. Как и большинство его ровесников, он с благодарностью говорит о Евгении Карпухине, которому удалось создать с нуля передовую клинику, собрать под свое крыло лучших врачей не только со всего Татарстана, но и из окрестных областей. Начинал работу Рафаэль Закариевич в качестве детского гематолога, но соматическое отделение, в котором он работал, имело более расширенный профиль: нефрология, гастроэнтерология, кардиология и гематология. Волей-неволей приходилось осваивать и азы этих специальностей: нужно было работать со всеми маленькими специалистами. Выбор профессии — драматичной, сложной — наш герой объясняет просто:

— Ну нужно было же этим кому-то заниматься. Тем более, интерес к гематологии у меня был еще со студенческих времен. Взрослые гематологи с упоением рассказывали нам о лимфомах, лейкозах и о миеломной болезни. Показывали нам препараты крови и в какой-то степени зародили во мне этот интерес. Процесс постановки диагноза у этих пациентов сложный, многоступенчатый, и это было очень интеллектоемко.

Потом была кафедра госпитальной педиатрии в мединституте: 7 лет наш герой проработал там ассистентом. Параллельно, конечно же, и дежурил, и консультировал пациентов, и учил студентов. Десятки и сотни нынешних врачей учились у него.

— Пришлось осваивать не только свою специальность — гематологию — но и много заниматься болезнями других систем. Надо было и знать методическую работу со студентами, и вести лечебно-диагностическую работу. Все это помогло расширить кругозор, в том числе и врачебный. Но все же через какое-то время решил вернуться к госпитальной работе, — объясняет доктор.

Процесс постановки диагноза у этих пациентов сложный, многоступенчатый, и это было очень интеллектоемко

"Толчком к развитию детской гематологии и онкологии стала перестройка"

Рафаэль Закариевич вернулся в ДРКБ, все в то же второе соматическое отделение, но уже на должность заведующего. На дворе стоял конец восьмидесятых, и наш герой вспоминает: толчком к развитию детской гематологии и онкологии стала перестройка. Случаев заболевания было столько же, сколько и сейчас. Но результаты лечения злокачественных болезней крови, по его словам, были удручающими. Те методы лечения, которые использовались в СССР, были практически бессильны. Так что многие диагнозы тогда звучали как приговор. И не только онкологические. Например, такое заболевание крови, как гемофилия (нарушение свертываемости крови), имело ничтожно малые возможности лечения, примерно как в царское время. В распоряжении врачей не было эффективных препаратов, которые могли бы заместить дефицит фактора свертываемости крови.

— Мы знали о них только понаслышке. Но конец восьмидесятых все перевернул. Детская онкогематология получила новый импульс и стала стремительно развиваться. Наш многолетний руководитель детской онкологии и гематологии в Москве, профессор Румянцев (он потом стал руководителем Центра Рогачева, создал уникальный центр в Москве) в 1990 году стал проводить учебу гематологов со всей России, из Казахстана и из других союзных республик. Мы ездили в Москву и слушали лекции зарубежных гематологов. Это, конечно, дало нам колоссальный прогресс.

Одновременно с врачами в Россию потянулись и зарубежные фармацевтические компании, и гуманитарная помощь с препаратами. А со временем пошли закупки современных препаратов, причем не только онкологических, но и по лечению гемофилии.

— Например, гемофилия раньше была грустным зрелищем… Пациенты не могли толком передвигаться, заниматься работой, спортом. Любая травма приводила к гемартрозу — кровоизлиянию в суставы, инвалидности. Попытки переливать препараты крови приводили к тому, что вирус гепатита С, Б у них был. А когда перешли на современные концентрированные факторы свертываемости крови, вся проблема ушла! Сейчас пациенты с гемофилией ведут обычный образ жизни. Могут заниматься любимым спортом, и мы уже не встречаем некупируемых кровотечений. И эта проблема, которая нас тяготила, ушла.

Доктор приводит и другие примеры: например, апластическую анемию, когда костный мозг пациента перестает работать. Это приводит к тому, что клетки крови не вырабатывались. Проблема была тяжелейшая: лечить таких детей пытались и переливаниями крови, и кортикостероидами и гормональными препаратами с тяжелыми осложнениями и побочными эффектами… Сегодня появились возможности устранять негативное воздействие от переливаний крови (назначают препараты, которые помогают выводить избыток железа из организма). А кроме того, спасать жизни помогает пересадка костного мозга.

Сейчас пациенты с гемофилией ведут обычный образ жизни. Могут заниматься любимым спортом

"Почему мы лечим лейкозы, но не лечим другие онкологические заболевания?"

Таким образом, за те годы, что доктор в профессии, гематология полностью изменилась. А что касается онкологии, он рассказывает:

— В нашу больницу начали переводить пациентов, у которых была злокачественная опухоль почек. Опухоль им удаляли хирурги, взрослые онкологи их вопросом не занимались, и чаще всего эти дети были обречены. Но со временем мы вместе с урологами решили: "А почему, собственно, мы лечим лейкозы, но не лечим другие онкологические заболевания?". Решили начать химиотерапию и попробовать лечить ею злокачественные опухоли почек. Использовали химиотерапию по рекомендациям, которые были у онкологов. Это было в начале 1990-х. Этих детей больше никто не пытался лечить: прооперировали — и дальше иди и надейся на отсутствие рецидива. И мы решили взять их в свою орбиту.

Естественно, для этого пришлось осваивать новые методы, препараты и схемы лечения. Теперь гематология и онкология — объединенная специальность, и в ней на первый план вышла онкология. Стремления гематологов приветствовало и руководство клиники, и другие коллеги. Пошло лекарственное обеспечение необходимыми препаратами, возникла потребность расширить клинику. Отделение было оснащено КТ-томографом и МРТ, и это было чудом по тем временам. Рафаэль Закариевич говорит:

— Представьте только! Мы начинали с одного аппарата УЗИ, а сейчас их десятки по всей больнице. У нас был первый в республике томограф, а сейчас они есть в любой ЦРБ. И, конечно, развивались лекарственные препараты и уникальные технологии для лечения онкологических больных.

Сейчас результаты лечения совсем другие. Если говорить о лейкозах, то около 90% пациентов полностью выздоравливают. Доктор вспоминает двоих близнецов: их лечили в ДРКБ 25 лет назад! Сначала заболел один, потом другой — это была генетическая поломка. Их сначала удалось довести до стойкой ремиссии, но потом один из этих детей дал рецидив.

— Мы все были очень расстроены, но доктор, которая их лечила, Елена Игоревна, смогла вылечить и этот рецидив. И вот уже много лет они живы и здоровы! — рассказывает наш герой. — Это один из многих случаев, один из тысяч. Просто запомнился он, потому что болели в семье сразу двое детей, и это был один из первых случаев такого излечения.

Мы все были очень расстроены, но доктор, которая их лечила, Елена Игоревна, смогла вылечить и этот рецидив. И вот уже много лет они живы и здоровы!

"С ними тяжело работать. Но это благодарные пациенты"

Продолжая рассказ о том, как велика пропасть между современной онкологией и былыми временами, доктор с радостью рассказывает: сегодня опухоли лимфоидной ткани — например, лимфомы Ходжкина — вылечиваются практически на 100 процентов. При неходжкинских лимфомах результат чуть хуже, но тоже высокий. Что касается других опухолей, то если все идет правильно, дети доходят до стадии выздоровления. Сложные опухоли — костные, но и у этих пациентов хороший шанс на исцеление. Доктор рассказывает:

— Таким детям сегодня удается даже сохранять конечности в некоторых случаях. Но даже если пациент в результате костной опухоли теряет ногу, то есть хорошие условия для реабилитации. Есть современные протезы, в том числе те, которые могут расти с возрастом пациента. За каждым из этих детей стоит трагедия, но они очень целеустремленные. Многие из них ездят на паралимпиады потом и добиваются серьезных успехов. Эти детки отличаются редкостным упорством, хорошо знают, чего хотят, рано взрослеют. С одной стороны, с ними очень тяжело работать. С другой, это благодарный контингент пациентов.

На вопрос о том, как эмоционально переносятся эти случаи, особенно потеря пациентов, наш герой признается: это и тяжело, и сложно. Но когда доктора встречают на улицах тех, кого вылечили от рака еще детьми, пятнадцать, двадцать лет назад — эти эмоции компенсируют всю моральную тяжесть трагедии, которая постоянно ходит по пятам за онкологом. Он рассказывает случай: несколько лет назад встретил молодую женщину с ребенком и узнал в ней девочку, которую лечили в его отделении когда-то от болезни Ходжкина. Была опасность того, что у нее не будет детей — а она мало того, что выздоровела, так еще и двоих прекрасных малышей родила. Онкогематологи радовались всем отделением.

— Мы детей наших пациентов воспринимаем как бы как своих "двоюродных внуков", — рассказывает Рафаэль Закариевич. — И их появление всегда давало нам стимул работать. Мы понимаем, что все наши усилия не зря. В какой-то степени это немного компенсирует нашу сложную и напряженную работу.

"Ай, Казань опять там чего-то выдумывает"

Доктор продолжает настаивать: в освоении всех чудес и технологий современной науки — заслуга всех работников отделения и руководства клиники. Конечно, очень большой базис заложили легенды детской медицины — знаменитые профессора Михаил Рокицкий и Алмах Ахунзянов, которые тоже приложили руку к становлению детской онкологической службы в Татарстане.

— И я остаюсь в вечном долгу перед анестезиологами-реаниматологами, которые помогали этих пациентов выхаживать, — продолжает перечислять своих коллег доктор. — Спасать их от смерти в казалось бы безвыходных ситуациях. был моим одногруппником, он был выдающийся доктор-реаниматолог, который создал здесь свою школу. К сожалению, он очень рано ушел из жизни. Как и Игорь Ильдусович Закиров, потеря которого стала большой трагедией для нас всех. А ведь он дал огромный толчок в развитии детской реаниматологии в Татарстане, в особенности для онкологических пациентов. Достаточно сказать о центральной венозной катетеризации: ДРКБ стала первой клиникой в России, где стали такое делать.

Доктор Шаммасов не устает благодарить и хирургов, ведь это они оперируют маленьких пациентов онкологов. Он вспоминает, как лет тридцать назад, параллельно с технологией постановки центральных венозных катетеров, появилась возможность делать эндоскопические операции — торакаскопию и лапароскопию. И с помощью этих манипуляций в Казани предложили проводить диагностические операции детям с онкологическими заболеваниями. Это давало большие возможности и с точки зрения точной постановки диагноза, и с точки зрения оценки перспектив на операцию. Но коллеги из других городов поняли эту идею не сразу:

— Когда мы представили свои результаты на одной из конференций, про нас сказали: "Ай, Казань опять что-то там выдумывает". А через два-три года в Москве тоже почуяли, что это перспективное направление. Так что у нас эндоскопическая диагностика раньше встала на поток. Получилось, что они в какой-то степени пошли за нами, — улыбается Рафаэль Закариевич.

Cегодня в республике это не детская проблема, а в основном взрослая, потому что взрослых онкологических пациентов очень много и им тоже нужно облегчить жизнь

"Чаще всего матери более мужественно встречают диагноз, чем отцы"

А как доктору работать с матерью, которая только что услышала о том, что у ее ребенка онкологическое заболевание? Это, конечно, очень непросто. Рафаэль Закариевич говорит: каждый родитель, услышавший онкологический диагноз своего ребенка, неизбежно проходит классические стадии принятия ситуации. Согласно современным регламентам, сегодня врачи объясняют родителям все, как есть. Призывают мобилизоваться, забыть обо всем остальном и заняться спасением своего ребенка. Такая беседа занимает много времени: и час, и два. А потом она еще повторяется. Наш собеседник говорит: только со временем приходит понимание к родителям. А вот дети встречают свою болезнь иначе: легче, быстрее свыкаются с мыслью о ней.

— Истерика у мамы неизбежна, от этого никуда не денешься, — рассказывает Рафаэль Закариевич. — Поэтому мы всегда даем ей возможность проплакаться или проистерить. Кстати, чаще всего матери оказываются более стойкими и мужественно встречают, чем папы. Ну и нужно отдать должное нашим маленьким пациентам, потому что они ведут себя мужественнее всех. Даже несмотря на то, что они тяжело переносят лечение, у них есть своя мудрость. И встречая их через десятки лет, мы видим: они понимают, что им подарили второе рождение.

О том, чтобы организовать в Казани хоспис для тех, кто не сумел справиться с болезнью, наш герой говорил еще давно, когда Евгений Карпухин был главврачом. Но такую нагрузку ДРКБ потянуть уже не могла. Как мы уже знаем сегодня, смог , потеряв дочь, умершую от рака.

— После этого он не ушел в себя, а стал помогать детям, — восхищается мужеством Вавилова наш герой. — Им овладела идея о том, что нужен хоспис, и он полностью переключился на его организацию. Ему удалось сделать то, на что я даже не надеялся: он создал колоссальную структуру. Такие мало где есть, а сейчас еще и строится новый корпус. Но хочу сказать: на онкологических койках в детском хосписе в Казани сейчас бывают только единичные пациенты. Там дети бывают вовсе не каждый день. Потому что большинство наших пациентов выздоравливают! Там лежат в основном сейчас тяжелые пациенты с неврологическими проблемами. А вот онкологические взрослые койки в хосписах очень нужны. Потому что сегодня в республике это не детская проблема, а в основном взрослая, потому что взрослых онкологических пациентов очень много и им тоже нужно облегчить жизнь.

Ты за столько лет уже хорошо знаешь, что можешь, чего не можешь. Случаи, когда ты помог — этот момент очень положительный

Почему бывает рак у ребенка?

Доктор констатирует: сегодня количество онкологических пациентов, по сравнению с былыми временами, немного возросло. Но, глядя на статистические данные, он предполагает, что это небольшое увеличение связано лишь с тем, что с тех пор значительно улучшились диагностические возможности:

— По статистике, заболеваемость онкологическими заболеваниями у нас не выше мирового уровня. И не ниже.

Причины детских онкологических болезней чаще всего до сих пор категорически сложно выяснить. В их числе наш собеседник называет наследственные факторы. Но таких случаев, по его словам, очень мало. Все остальные ситуации развиваются непредсказуемо. И детские онкологи до сих пор не знают, что именно вызвало генетическую поломку, которая запустила рост опухоли.

— Единственные случаи, когда есть какая-то предсказуемость — когда у ребенка находят генетические маркеры, указывающие на высокую возможность развития конкретного рака. В таком случае его родители, а когда повзрослеет — и он сам, уделяют серьезное внимание проблемной зоне и своевременно могут "поймать" начало болезни. А вот терапия серьезно ушла вперед. Сегодняшние ее возможности нам и не снились тридцать лет назад, — рассказывает доктор.

Скромный и немногословный, он не очень любит говорить о себе. Но, говоря о детях, теплеет взглядом. Спрашивает: как можно работать с детьми и не любить их? С ними, по его словам, и легко, и тяжело.

— С родителями иногда тяжелее, кстати. А малыши все приятные, и если они капризные — ничего такого удивительного в этом нет. Есть, конечно, разница, между тем, в отделении или в поликлинике ты работаешь. В отделении у тебя есть время, желание и возможности успокоить ребенка. А в поликлинике свои моменты. У тебя на пациента 10—15 минут, за это время ты не уделишь ему много внимания. Но в принципе, дети умнее взрослых — с ними гораздо легче находить контакт, — рассказывает доктор.

Профессия, в которой работает Рафаэль Закариевич, драматичная и сложная. Но он уже без малого полвека лечит детей от самых страшных заболеваний. Говорит, что не покинул это дело до сих пор по по двум причинам: с одной стороны, чувствует свой долг и всегда его чувствовал. Кто-то же должен заниматься детской гематологией и онкологией. А с другой — говорит, что прикипел к этой профессии душой:

— Ты за столько лет уже хорошо знаешь, что можешь, чего не можешь. Случаи, когда ты помог — этот момент очень положительный. Естественно, со временем неизбежно устаешь, жизнь есть жизнь. Но я считаю нужным для себя каждое утро подниматься и идти на работу. Она приносит и минусы, и неприятности, и стрессовые моменты — но радости все равно приносит больше. А еще мне нравится работать в коллективе. Всегда есть доктора, которые лучше тебя знают эту специальность, всегда можно с кем-то посоветоваться. И мне это очень нравится. И вот почему: у онкологов заведено так, что когда ставится диагноз, его нужно подтвердить еще в двух-трех медицинских центрах. Детская онкология в этом плане в привилегированном положении: у нас всегда есть возможность подстраховаться и не наделать глупостей.

Детям своим всегда говорю: медицинскую информацию в интернете не ищите. Медицинские передачи тоже не смотрите, это все ерунда

Большая семья, фотография и компьютеры

В числе своих увлечений доктор называет фотографию, которую любит еще со школы. Вспоминает домашнюю лабораторию: красную лампу, ванночки с реактивами, многоступенчатый процесс работы над фотографиями. Улыбается: "То, что сейчас, — это для лентяев".

А еще Рафаэль Закариевич с девяностых годов включился в работу с компьютером: сам путем проб и ошибок учился создавать базы данных. Радуется: сейчас работа совсем другая, любой телефон в тысячу раз мощнее любого компьютера.

Кстати, доктор согласен с тем, что сначала ребенка надо научить читать, и только потом он должен осваивать компьютер. Говорит:

— Те детки, которые осваивают компьютер и книгу в обратном порядке, на мой взгляд, развиваются односторонне. И круг интересов у них поневоле снижается. И навыки общения могут утрачиваться. Все хорошо в меру. Компьютер и телефон — всего лишь инструмент! И, кстати, детям своим всегда говорю: медицинскую информацию в интернете не ищите. Медицинские передачи тоже не смотрите, это все ерунда.

Рафаэль Закариевич, правда, приводит исключение: считает полезными и важными советы и рекомендации доктора Комаровского.

У доктора большая семья: жена (она тоже медик, рентгенолог) две дочки (и старшая тоже медик — детский кардиолог) и пятеро внуков. Он благодарен судьбе за это:

— Большая семья — это очень хорошо. Ты приходишь, всех видишь, со всеми поговорил, с детьми поиграл — и уже совершенно не думаешь о том, выгорел ты или не выгорел. Тебе просто очень хорошо!