Как изменилось определение смерти

24 февраля 2021, 13:40

По сравнению с серединой XX столетия радикально изменились все аспекты окончания нашей жизни — от чего мы умираем, когда умираем, где умираем и как умираем. В результате прогресса медицинской науки и медицинских технологий даже само определение смерти теперь формулируется иначе. На самом деле, смерть уже определяется не просто как «остановка сердца». В своей дебютной книге доктор Варрайч рассказывает о современном языке смерти. Т&Р публикуют отрывок из книги, где автор объясняет новое понимание смерти на примерах из жизни.

.disclamer { display: block; background-color:#f3f9f9; font-family:sans-serif; font-size: smaller; text-align: left; padding: 10px; } .marker { background: #FFE3E0; background: linear-gradient(180deg,rgba(255,255,255,0) 45%, #FFE3E0 55%); } .disclamer1 { display: block; background-color:#FFE3E0; font-family:sans-serif; font-size: smaller; text-align: left; padding: 10px; }

Современная смерть: Как медицина изменила уход из жизни

Хайдер Варрайч

Издательство Альпина нон-фикшн, 2021

Медицина — это по большей части распознавание закономерностей и признаков. Врачи‐рентгенологи смотрят на результаты компьютерной томографии и рентгеновские снимки, как будто это показывающая будущее кофейная гуща. Патоморфологи разглядывают в микроскоп ликующие толпы клеток, высматривая среди нормальных слишком пьяные или чересчур распоясавшиеся. В медицине пациент — это шифр, который должен разгадать врач. Мы усваиваем информацию, которую получаем в результате лабораторных анализов, диагностических исследований, внешнего осмотра и, самое главное, беседы с пациентом (врачи называют это анамнезом), после чего делаем наиболее точное, на наш взгляд, предположение о диагнозе. Однако единственный вариант диагноза редко служит надежной отправной точкой, поскольку слишком часто врач держится за свою первую догадку, и последующие противоречащие ей данные уже не могут убедить его выдвинуть другой вариант. Но в этом случае не сделать поспешных выводов было трудно: из текстового сообщения, пришедшего мне на пейджер из отделения неотложной помощи, я узнал только то, что у 32‐летнего мужчины произошла остановка сердца. В эти долгие, темные зимние месяцы молодой мужчина мог оказаться в больнице с остановкой сердца только по одной причине.

Героиновые наркоманы по‐разному называют гибельный источник своего вдохновения: «белый», «хмурый», «темный», — но в то утро самым подходящим названием было бы «мертвый по прибытии». Всегда сложно судить о росте человека, когда вы впервые видите его лежащим на больничной койке. Однако этот пациент определенно был очень высоким и очень худым. Просто оглядеть пациента — наверняка самый недооцененный этап врачебного осмотра. Этот был долговязым, однако не настолько, чтобы можно было предположить у него что‐то вроде синдрома Марфана — заболевания, при котором аорта так расширена, что легко может прорваться.

Часто я начинаю осмотр с того, что ощупываю стопы пациента. Это неплохая возможность завязать отношения, а также получить бесценную информацию о состоянии очень далекого от стоп органа — сердца. Отекшие ноги — распространенный признак сердечной недостаточности, в то время как холодные ступни могут указывать на то, что сердце не очень хорошо справляется с перекачиванием крови к тканям. Ступни молодого человека были холодными, однако это, скорее, было связано с тем, что мы подключили его к аппарату, который охлаждал его тело. Я не заметил следов инъекций на его руках и ногах, что говорило в пользу того, что это не наркоман. Он был аккуратно подстрижен и чисто выбрит, а все его татуировки были сделаны много лет назад.

Около койки стояла его девушка. Ее светлые волосы были растрепаны. Она выглядела изможденной, а в блестящей надписи на ее футболке не хватало половины букв. Едва взглянув на нее, я уже знал половину истории. Их отношения складывались непросто. После рождения ребенка все стало еще хуже. Он был безработным, а героиновая зависимость высасывала из него все жизненные силы. Она выгнала его из дома, но ему, видимо, и требовалась такая встряска, потому что он нашел работу и перестал колоться. Год воздержания позволил ему вернуть жизнь в нормальную колею, и девушка пустила его обратно. «Больше года никакого героина. У него была хорошая работа, стабильные отношения», — говорила она мне, но ее речь становилась все более приглушенной и неразборчивой.

Только что она пережила самое ужасное утро в своей жизни. Она проснулась и обнаружила своего парня, человека, который явно находился на верном пути, лежащим без сознания на полу в ванной, бездыханного, окруженного характерными атрибутами героиновой инъекции. Она позвонила в службу спасения 911, которая сразу выслала к ней бригаду скорой помощи. Все это время она безуспешно делала ему дыхание рот в рот, а также вполне адекватный, но не давший никакого эффекта непрямой массаж сердца. По прибытии фельдшеры обнаружили у мужчины фибрилляцию желудочков; после нескольких ударов током у них получилось восстановить нормальный ритм сердца. Они закрепили на его лице кислородную маску и помчались в ближайшую больницу.

Storytel — международный сервис аудиокниг по подписке. В библиотеке Storytel собраны аудиокниги практически всех жанров, от классики и нон-фикшена до лекций, стендапов и подкастов. Это сервис, который решает проблему чтения. Он позволяет слушать аудиокниги всегда и везде: во время тренировки, готовки еды, дороги на работу и обратно, в самолете, перед сном и когда угодно еще. Storytel создает и записывает собственный уникальный контент — лекционные проекты, подкасты, аудиосериалы, а также сотрудничает с лучшими голосами страны.

В приемном покое ему провели интубацию и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, а также использовали специальное устройство, понижающее температуру тела до значений, гораздо ниже нормальных. Исследования показали, что у пациентов, переживших остановку сердца, восстановление работы мозга проходит успешнее, если понизить их температуру до очень низких значений. Это делается при помощи специальных подушек, наполненных холодной водой, которые обертывают вокруг грудной клетки и конечностей. Вместо нормального значения в 37 °C некоторым пациентам с остановкой сердца идет на пользу понижение температуры даже до 33 °C. Замедление всех метаболических процессов дает организму время восстановить некоторые из жизненно важных функций. После охлаждения пациента перевели в отделение интенсивной терапии, где мы с ним и встретились.

Его девушка спросила, какие у него перспективы. Я ответил, что не знаю, и это было правдой. Процедура охлаждения рассчитана на 48 часов: мы собирались сутки понижать температуру тела, а потом медленно ее поднимать. В течение всего этого времени электроды, подключенные к его голове, регистрировали активность его мозга. В эти первые двое суток было крайне важно, чтобы он ничего не чувствовал, поскольку тот холод, в который мы его погрузили, был бы просто невыносимым. Из‐за этого сознание таких пациентов обычно отключают лекарственными препаратами. Это делает проведение ключевого для оценки вероятности восстановления работы мозга неврологического обследования невозможным — на фоне паралитиков реальная картина просто не видна.

Все это я и сообщил девушке и отцу пациента — единственным членам семьи, пришедшим его навестить. Однако я предостерег их от оптимизма: его сердце не работало бог знает как долго, а мозг очень любит кислород. Это будут самые долгие 48 часов в их жизни. Со своей стороны, мы пытались выяснить, что еще могло послужить причиной для остановки сердца. Ультразвуковое обследование показало, что его сердце было на удивление здоровым, почки и печень практически не пострадали и нигде не наблюдалось признаков инфекции.

На следующее утро к обходу присоединилась команда неврологов. Это был скорее дуэт, чем команда — невролог и его студент. Первый, со стажем в три десятка лет, был одним из самых опытных специалистов нашей больницы, и только его старый портфель выглядел так, будто ему пора на пенсию. Долговязый студент, напротив, был одет с иголочки. Когда их головы показались в дверях ординаторской, наша команда отделения интенсивной терапии как раз обсуждала обходы. Мало кому позволялось отвлекать нас в такие минуты, однако этот невролог был исключением. Уважая нашу занятость, он был лаконичен в своем заключении: «Этот человек мертв».

— Что вы имеете в виду? — Его мозг умер.

Несмотря на то что сказал невролог, мы пока не были готовы констатировать смерть мозга у нашего пациента, однако меня делегировали к его койке. Я зашел в палату: его грудная клетка ритмично поднималась под действием дыхательного аппарата, а сердце билось без перебоев, выдавая четкий ритм на кардиомониторе. На его щеках играл румянец. Он выглядел так же, как и многие другие пациенты, подключенные поднаркозом к аппарату искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии, — может, даже лучше, поскольку он был моложе и до этого случая ни дня не провел в больнице. Однако имелось одно отличие: хотя по нему и сложно было это сказать, он был мертвее других.

Я видел много мертвых людей. Никто из них не походил на этого мужчину. Его девушка с тревогой спросила меня: «Он мертв?»

Ее ничем не спровоцированный вопрос застал меня врасплох. В медицинской школе и в ординатуре нас учат диагностировать болезни, но не объясняют, как диагностировать жизнь или ее отсутствие. За последние полвека сам факт смерти был разобран на составляющие и точно определен, а затем подвергнут осуждению и, возможно, развенчан.

Я все еще обдумывал то, что видел перед собой. За время ординатуры я констатировал смерть бесчисленного множества пациентов. Мне сказали, что этот парень мертв, но в моем распоряжении не было инструментов, чтобы подтвердить этот факт.

Его сердце билось, на запястье прощупывался пульс. Я посмотрел на девушку и сказал: «Я не знаю»

До того как 9 декабря 2013 года тринадцатилетняя Джахи Макмат поступила в детскую больницу Окленда, она была самым обычным ребенком. Одноклассники из Академии технологий и искусств имени Эрнестины Римс называли ее «тихим лидером». Ее любимым цветом был фиолетовый. Во время ночного сна у нее случалось апноэ — это редкость у детей ее возраста, однако с распространением детского ожирения подобное встречается все чаще. Она была госпитализирована для проведения плановой хирургической операции: из ее носоглотки должны были быть удалены миндалины, небный язычок, часть носовой раковины и аденоиды, чтобы облегчить ей дыхание по ночам. Это была отнюдь не простая процедура, хотя в прессе она всегда описывалась как «профилактическая тонзиллэктомия». Что произошло потом, до сих пор до конца не ясно, поскольку родители девочки запретили руководству больницы публиковать соответствующую информацию. Ее мать рассказывает, что после операции Джахи чувствовала себя хорошо и даже поела мороженого. Однако вскоре после этого у девочки открылось кровотечение в той части носоглотки, где была проведена операция. Ее немедленно перевели в отделение интенсивной терапии, и там у нее произошла остановка сердца.

12 декабря, через три дня после поступления Джахи в больницу, ее лечащий врач констатировал смерть мозга. Ее состояние соответствовало всем необходимым критериям, что также подтвердили назначенные штатом внешние эксперты. Родители Джахи тем не менее отказались принять это заключение, умоляя врачей установить трубку для искусственного питания и выполнить трахеостомию. Больница отклонила эту просьбу. Тогда родители обратились к репортерам и заполонили эфир. Они получили финансирование и поддержку от групп, которые вели по всей Америке кампанию против современных определений смерти, как юридических, так и медицинских. Кроме того, они ходатайствовали перед судом, чтобы их дочь обследовал неонатолог Пол Берн, выступающий против концепции смерти мозга и трансплантации органов, однако им в этом было отказано.

По мере того как в суде продолжалась битва, тело Джахи начало разлагаться. Ее кишечник разваливался: ее единственным за несколько недель стулом на самом деле были фрагменты слизистой оболочки кишечника. Ее кожа трескалась, а кровяное давление и температура тела резко колебались без какого‐либо контроля мозга. Суд, наконец, вынес свое решение, согласившись с тем, что Джахи была действительно мертва. Теперь боль ница была вправе передать ее тело судебно‐медицинскому эксперту. После этого Джахи перевезли в клинику в Нью‐Джерси — это единственный штат, где разрешено продолжение ухода за пациентами, у которых констатирована смерть мозга. «Поддерживать жизнь» ее тела там продолжают и по сей день.

Пока смерть превращалась из неоспоримого бинарного факта в спорную аморфную концепцию, жизнь становилась все более сложной и трудно фиксируемой. Врачи все время имеют дело с жизнью и смертью, однако они редко преодолевают пропасть, отделяющую простое и конкретное от сложного и абстрактного. Нам вполне хватает сложностей с тем, как отличить больного человека от здорового.

Жизнь всегда рассматривалась как привилегия, а люди считались венцом жизни. Несмотря на близкое знакомство с жизнью, у нас есть определенные трудности с тем, чтобы в точности установить, что именно делает вещи живыми или неживыми. Многогранность жизни позволяет этому термину значить совершенно разное для биолога, богослова, астробиолога, математика, физика, специалиста по этике, юриста, философа, врача и обычного человека. Именно поэтому поразительным образом у нас нет единого определения жизни, с которым были бы согласны все. Однако причиной этого уж точно не является то, что его никто не пытался сформулировать.

Задолго до того, как у нас возникли даже самые базовые представления о биологии, люди придумали схему, позволяющую отличать живых существ от неживых. Примерную картину донаучного восприятия жизни мы можем видеть у детей. Малыши приписывают жизнь и сознание всем окружающим их предметам. Становясь старше, они проходят через несколько стадий «анимизма» — этот термин был предложен пионером науки о детском поведении Жаном Пиаже. На первой стадии анимизма ребенок видит жизнь и сознание в целом стеклянном кувшине, но не тогда, когда он разбит (или убит, как дети часто характеризуют его разрушение). По мере своего развития ребенок начинает ассоциировать жизнь с движением. Велосипед живой, когда едет, и мертвый, когда стоит на месте. Похожим образом дети считают солнце, ветер, облака и огонь живыми, способными чувствовать боль и имею‐ щими сознание. Кроме того, хотя все дети знают, что животные живые, около трети из них в возрасте от 8 до 11 лет не считают живыми существами растения, хотя и понимают, что растения растут. Подобные ассоциации не являются только лишь прерогативой детства.

Эмоциональная привязанность может приводить к тому, что даже в более старшем возрасте мы видим жизнь в неодушевленных предметах

Современная школьная программа для четвертого класса отражает древние представления о том, что представляет собой жизнь: живые существа растут и меняются, реагируют на изменения окружающей среды, нуждаются в энергии и могут размножаться. В сериале «Звездный путь: Следующее поколение» похожее определение жизни было предложено персонажу‐андроиду по имени Дейта, который возразил, что огонь тоже потребляет, производит отбросы, двигается, осуществляет обмен веществ и растет, а следовательно, отвечает всем вышеперечисленным признакам жизни. Вероятно, не стоит удивляться, что в древние времена поклонение огню было настолько обычным делом.

Другое свойство, которое часто связывают с живыми организмами, — это способность к размножению. Нобелевский лауреат Герман Меллер в своем докладе 1959 года утверждал следующее: «Я полагаю, наиболее фундаментальной особенностью, отличающей живое существо, является его способность создавать новые организмы по своему образу и подобию, и поэтому именно ее можно положить в основу определения жизни». Тем не менее кристаллы тоже растут и могут передавать свои характеристики другим, однако они не считаются живыми организмами. Даже не принимая в расчет подобные исключения, использование размножения в качестве фундаментального критерия жизни сопряжено и с другими сложностями: если я застрял на необитаемом острове без подходящего партнера, а следовательно, не способен произвести потомство, можно ли считать меня неживым?

По мере развития науки фокус в определении жизни сместился на обмен веществ. Метаболизм осуществляется за счет ряда химических реакций, происходящих в клетке, что позволяет ей поддерживать свое состояние и самовоспроизводиться. Для ученых середины XX века метаболизм был ключевой особенностью жизни, что побудило Джона Бернала, одного из самых известных и противоречивых британских ученых своего времени, заявить следующее:

Жизнь — это «телесная форма заключенных в определенном объеме самоподдерживающихся химических реакций»

Наибольшее значение, пожалуй, это определение жизни имеет для астробиологов, поскольку в поисках мельчайших свидетельств существования жизни они устремляются в далекие уголки космоса. Ключевая роль метаболизма была отражена в трех экспериментах, проведенных на поверхности Марса посадочными модулями, запущенными в 1976 году в рамках программы NASA «Викинг». Целью первого эксперимента являлась проверка того, расщепляют ли живые организмы, обитающие в марсианской почве, воду с выделением кислорода. Два других эксперимента касались реакций с выделением и поглощением углекислого газа. Что удивительно, все три теста дали положительный результат, однако более глубокий последующий анализ не выявил признаков наличия живых организмов. На мой взгляд, эти лож‐ ноположительные результаты демонстрируют существенный недостаток использования обмена веществ для определения жизни: наши представления о том, что из себя представляет метаболизм, ограничены знакомством с земными организмами. В результате углероду приписывается центральная роль в любой органической жизни, хотя на самом деле это может быть не более чем артефактом нашего собственного ограниченного опыта.

В рубрике «Открытое чтение» мы публикуем отрывки из книг в том виде, в котором их предоставляют издатели. Незначительные сокращения обозначены многоточием в квадратных скобках. Мнение автора может не совпадать с мнением редакции.