"Пациенту только нужно хотеть восстановиться". Как построена реабилитация после инсульта

Лечиться, играя

В кабинет баланс-терапии заходит Юля. Ей 36 лет, у нее спортивная, подтянутая фигура, голубые глаза, светлые русые волосы, заплетенные в косу. Увидев врача, улыбается под медицинской маской, приветственно кивает.

Мимика, кивки и переписка — пока единственные способы общения с людьми. В сентябре после тренировки в тренажерном зале у нее случился инсульт. Врачи называют Юлю бойцом — спустя полтора месяца она уже ходит без помощи, но почти ничего не говорит, правая рука плохо слушается, зафиксирована в ортезе.

Юля — пациентка НМИЦ ФГАУ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России, поступила всего несколько дней назад. Центр не похож на обычную больницу: Юля занимается здесь с логопедом, нейропсихологом, два-три раза в день ходит на тренировки на специальных тренажерах. Сейчас у нее занятие на баланс-платформе.

"Юлечка, забирайся на платформу! — говорит врач-невролог, заведующая амбулаторным отделением медицинской реабилитации взрослых Юлия Александровна Сотникова. — Видишь прицел на экране перед собой? Ты им управляешь ногами — нужно его направить на тарелочку. Если тарелочка внизу, то давай опору больше на пятку, если наверху — то больше упор на мысок, если тарелочка слева, то задействована левая нога, если справа, то правая нога, понятно?

Юля кивает, поднимается на платформу тренажера, становится на чувствительные датчики, они считывают каждое движение пациента. Перед Юлей — экран с видеоигрой. Со стороны похоже на Angry Birds, надо навести прицел на тарелку и сбить ее. Только тачпад не в руках, а под ногами.

Юля чуть подает корпусом вперед, попадает — звучат фанфары. На экране появляется новая тарелочка.

"Мы все тренировки проводим в виде игры, — поясняет Юлия Сотникова. — Мы занимаемся здесь отработкой равновесия, ходьбы, у всех пациентов с инсультом есть нарушения равновесия. Это баланс-терапия с биологической обратной связью, очень важная тренировка. Вот звучат фанфары, когда получается сбить мишени, пациентка смотрит на экран, реагирует — есть обратная связь, она выполняет движение, дает обратную реакцию на изображение. Включается визуализация, опорная реакция, суставно-мышечное чувство.

Врач объясняет, что пациент начинает помогать себе корпусом, когда двигать прицел нужно больной ногой. Без тренажера такое упражнение очень сложно повторить, потому что человек интуитивно переносит нагрузку на здоровую ногу и не задействует больную, паретичную.

То же самое происходит с мозгом.

"Доказано, что после инсульта второе полушарие условно здорово, — рассказывает невролог. — В нем происходит гиперактивность, а это плохо для восстановления нарушенных функций".

Чтобы ослабить гиперактивность здорового полушария головного мозга и немного активировать пострадавшее, в котором произошел инсульт, врачи Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России применяют ударно-волновую терапию.

"Пораженная сторона мозга начинает лениться, процесс реабилитации при этом затягивается. Процедура длится 25 минут, а пять минут мы стимулируем область патологического очага. Это новая технология", — говорит Юлия Сотникова.

У Юли сегодня первый сеанс. После занятия на баланс-платформе мы идем в другой кабинет.

"Еще немножечко тебя помучаю. Больно не будет, но может быть неприятно, — предупреждает пациентку врач. — Аппарат будет сильно шуметь, не пугайся, так и нужно".

Юля ложится на кушетку, врач придвигает к ее голове аппарат и устанавливает магнит со стороны здоровой половины тела. Включает его — и кабинет наполняется громким шумом и треском.

Юля лежит и терпеливо слушает какафонию звуков. Впереди у нее еще 8–10 таких процедур, которые надо совмещать с другими занятиями по реабилитации.

"Пациента нельзя выписать из больницы домой"

Юля сейчас проходит второй этап реабилитации, всего, в соответствии с принятым в нашей стране порядком оказания реабилитационной помощи, их три. Первый — сразу после госпитализации в любом стационаре, оказывающем как экстренную, так и плановую медицинскую помощь, второй — продолжение реабилитационного лечения в условиях специализированных отделений или в профильных медицинских центрах, третий — на этапе амбулаторной реабилитации: в поликлинике или дневном стационаре.

"Процесс медицинской реабилитации непрерывный: нельзя миновать второй этап, нельзя из больницы выписать пациента, нуждающегося в реабилитации, домой, — объясняет заведующая неврологическим отделением НМИЦ "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России Оксана Александровна Погорельцева. — Из стационара пациент должен быть переведен на второй этап — в реабилитационный центр или в профильное реабилитационное отделение на базе клиники, где проводилось первичная госпитализация. Если у пациента есть положительный результат на фоне проводимого лечения, благоприятный прогноз к полному или частичному восстановлению утраченных функций, дальнейшей задачей является предоставить все возможные реабилитационные программы и технологии для максимального выздоровления".

"Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России — флагман среди государственных реабилитационных центров страны, здесь проходят лечение пациенты из различных регионов РФ, Московской области, из Москвы: одновременно центр может принимать больных с различной патологией: не только после инсульта, но и после инфаркта, онкологических заболеваний, ортопедических операций, после тяжело перенесенной коронавирусной инфекции.

"Направить к нам может лечащий врач — терапевт, невролог, кардиолог, — а может обратиться напрямую сам пациент, отправив заявку и документы по электронной почте, — говорит Оксана Погорельцева. — Все обращения рассматриваются на реабилитационной комиссия, оценивается реабилитационный потенциал и прогноз пациента. Сейчас увеличилось количество госпитализаций молодых людей после инсульта, отчасти это связано с перенесенной коронавирусной инфекцией, которая поражает внутреннюю поверхность сосудистой стенки, в результате чего нарушается их агрегантная способность, то есть прилипание к стенке увеличивается, возникают микротромбозы за счет локального иммунного воспаления. Эта ситуация обратима, если острое нарушение мозгового кровообращения вовремя распознано, если вовремя проведена адекватная лекарственная терапия".

Реабилитация после инсульта включает использование высокотехнологичного оборудования, которое благодаря стимуляции головного мозга восстанавливает утраченные человеком функции, нейропихологическую и логопедическую коррекцию. Именно комплексный реабилитационный подход дает лучшие результаты.

"Реабилитация — это прежде всего сложная оценка проблем пациента, которую проводит врач физической реабилитационной медицины — это тот специалист, который понимает, что делать с пациентом в первый час инсульта, в первые сутки, на 10-е, 20-е. Именно он может оценить потенциал пациента, понять, какая функция для него сейчас важнее — глотать твердую пищу или печатать на компьютере паретичной рукой. Занятия с нейропсихологом, логопедом, инструктором ЛФК, физиотерапевтом — все это позволяет восстанавливать утраченные функции, опосредованно воздействуя на пострадавшие зоны головного мозга, используя его уникальное свойство — нейропластичность.

Почти все тренажеры центра рассчитаны на пациентов разной степени тяжести, даже для полностью парализованных. Они задействуют конечности, чтобы запустить пораженные зоны мозга, как бы напомнить им, как нужно двигать рукой, чтобы, к примеру, нажать кнопку выключателя или взять со стола кружку с чаем, или как ставить ноги при ходьбе. Часть тренировок похожа на те, что проводят в обычном фитнес-клубе: пациент повторяет движения за инструктором, который контролирует правильность их выполнения. Но схожесть лишь визуальная.

"Режим реабилитации ни в коем случае не может определять тренер из фитнес-клуба. В настоящее время основной специалист мультидисциплинарной реабилитационной команды — это врач физической реабилитационной медицины", — подчеркивает Оксана Погорельцева.

Заранее сказать, сколько займет восстановление у пациента и какие результаты дадут занятия, не может ни один врач, это становится известно только в процессе.

"При настоящей системе реабилитационного лечения шансы на полное и значительное восстановление пациента очень велики, — рассказывает Оксана Погорельцева. — Это лечение при наличии потенциала и положительной динамики у пациента продолжается длительно — до тех пор, пока сохраняется положительный результат от курса к курсу, и чего достигнет пациент, иногда невозможно прогнозировать. Но случаев полного восстановления, когда человек возвращается к своей обычной жизни и профессии, много".

"Мы не знаем, какой звонок будет последним"

Инсульт бывает геморрагическим — это кровоизлияние в мозг, и ишемическим, когда тромб закупоривает сосуд.

"В любом случае мы имеем зону пораженного мозга, который перестает отвечать за исполняемую функцию, — говорит невролог. — Не всегда инсульт лечат хирургическим путем, это может быть и лекарственная терапия, направленная на разжижение сгустка. Иногда такую терапию невозможно провести или пациент не сразу заподозрил инсульт и обратился к врачу, тогда поводится тромбоэкстракция, то есть удаление тромба из сосудистого русла, при геморрагическом инсульте — это оперативное лечение по удалению внутримозговой гематомы специалистами-нейрохирургами".

Успех в лечении инсульта зависит от многих факторов: от зоны мозга, в которой произошло поражение, не в меньшей степени от его размеров, потому что маленький очаг в зоне, отвечающей за жизненно важные функции организма, например за дыхание, может привести к смерти, а большая гематома в другом отделе — нет.

Важнейший фактор — раннее начало реабилитационных мероприятий, потому что инсульт — развивающееся во времени заболевание, и чем быстрее начато лечение, тем меньше пострадает мозг. Именно поэтому врачи говорят о "золотом часе" — оптимальном отрезке времени, за которое пациента нужно доставить в больницу.

Важны правильная медикаментозная терапия, отсутствие у пациента осложнений, связанных с инсультом, — как правило, его сопровождают тромбозы, тромбоэмболические, воспалительные процессы. Успех зависит от того, насколько своевременно и качественно он реабилитируется как на первом, так и на втором этапе.

"Важно думать и о вторичной профилактике, лечить причины инсульта, чтобы он не случился повторно, а такое бывает часто, если фактор риска не распознан, — объясняет невролог. — У нас как в театре: бывает первый звонок, второй, третий, и неизвестно, который из них будет фатальным, последним".

Факторы риска инсульта — повышенное давление, высокий уровень глюкозы и холестерина в крови, можно выявить во время обычной диспансеризации или на приеме у терапевта в поликлинике.

"Если вы заметили повышение артериального давления, пусть и однократное, головные боли, нарушения сна, просто рассеянность, которая появилась, снижение концентрации внимания, утомляемость, в том числе после перенесенного коронавируса, — тогда имеет смысл пойти к врачу, — говорит Оксана Погорельцева.

Врач назначит анализы, при высоком уровне холестерина отправит на УЗИ брахиоцефальных артерий, то есть шейных артерий, чтобы посмотреть, нет ли их изменений за счет отложения холестериновых бляшек, которые могут привести к закупорке. Что может сделать каждый человек, чтобы не столкнуться с инсультом? Рекомендации очень простые: следить за питанием, не есть жареное, жирное, сладкое в больших количествах, у нас должны быть умеренные кардионагрузки, контролировать артериальное давление и сахар крови, соблюдать режим труда и отдыха, гигиену сна. Внимательное отношение к своему здоровью, а также профилактическое посещение врача помогут своевременно выявить неблагоприятные факторы риска развития сосудистого заболевания".

При этом невролог отмечает, что не нужно тревожиться, заниматься поиском несуществующих симптомов инсульта, даже если он был у близких родственников, самостоятельно назначать себе обследования.

Координатором любого обследования должен быть врач. Терапевт, невролог, кардиолог — врач, который сможет оценить первые результаты, распознать факторы риска, учесть наследственность и назначить нужные лекарства. Так что главное для пациента — не заниматься диагностикой и лечением без специалиста, а обращаться к специалистам.

Карина Салтыкова, Артем Геодакян