В начале декабря центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи опубликовал проект клинико-статистических групп (КСГ). Согласно документу, оплату ОМС за инновационную терапию иммуновоспалительных заболеваний предлагают снизить в несколько раз. Чем это может оказаться чревато для врачей, для больных и для государства, — в комментариях экспертов на «Ленте.ру»

«С появлением этих препаратов поменялся и прогноз, и жизнь у тяжелых больных»

По словам главного внештатного специалиста-ревматолога Министерства здравоохранения Московской области, доктора медицинских наук Дмитрия Каратеева, речь идет о так называемых генно-инженерных биологических и таргетных препаратах, блокирующих основные пути развития иммунного воспаления.

«По сути, эти препараты влияют на иммунную систему, нормализуя ее работу. Это направление на самом деле до сих пор остается инновационным, потому что у нас ежегодно появляются новые препараты из этих групп», — рассказал он «Ленте.ру». — Для лечения тяжелых форм иммунно-воспалительных и ревматических, а также дерматологических и гастроэнтерологических заболеваний, эти биологические таргетные препараты являются основой».

К ревматическим иммунно-воспалительным заболевания относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева и многие другие. В эту группу входят и воспалительные заболевания кишечника, такие, например, как неспецифический язвенный колит, и болезнь Крона, и такое тяжёлое распространённое заболевание, как псориаз, а также псориатический артрит.

По мнению Дмитрия Каратеева, несмотря на то, что ревматические заболевания не входят в нашей стране в перечень социально-значимых, «по факту они ими являются, потому что больных много, и они очень тяжелые». Причём он подчеркивает, что это не болезни пожилых людей, заболевают вполне себе молодые люди.

«По нашим данным, средний возраст заболевших, например, ревматоидным артритом в Москве чуть старше 45 лет. На самом деле, есть люди, которые заболевают и в 20 лет, и в 30», — сообщил главный внештатный специалист-ревматолог Министерства здравоохранения Московской области.

«Это очень разнородная и в то же время распространённая группа болезней, которая относится к разным отраслям медицины и объединяется общими механизмами развития — патогенезом», — сообщил Дмитрий Каратеев. По его словам, когда в самом конце 90-х прошлого века появились биологические генно-инженерные препараты, изменилась и ситуация с лечением. «До этого было так, что примерно половине пациентов мы хорошо помогаем, а половина становится инвалидами очень быстро. А с появлением этих препаратов соответственно поменялся и прогноз, и жизнь у тяжёлых больных», — рассказал он.

«Для иммуновоспалительных болезней заболевание-модель — это ревматоидный артрит. На нем обычно отрабатывают стратегии лечения. Для него характерно воспаление многих суставов. Если его плохо лечить, то он прогрессирует, в течение трех-пяти лет разрушает суставы, вызывает осложнения со стороны внутренних органов, способствует очень активному развитию артросклероза и может приводить к ранней смерти», — рассказал Дмитрий Каратеев.

По его словам, заболевание есть примерно у одного процента всего населения, то есть это сотни тысяч больных, а вот, например, псориаз, который тоже может приводить к тяжелым последствиям, поражает два процента населения. «Это действительно очень тяжелая патология и серьезная проблема», — уверен он.

«Препараты делятся на выгодные и невыгодные»

По словам Дмитрия Каратеева, для медиков очень важно, чтобы значительная часть пациентов, не имеющих инвалидности, могла получать современные высокотехнологичные препараты через систему ОМС. «Это дорогостоящее лечение, у нас большинство пациентов не имеет возможность платить такие деньги за лечение», — сообщил он.

«Еще в 2019-2020 годах у нас было несколько усредненных тарифов КСГ по ревматическим заболеваниям. Были препараты дороже, чем этот тариф, были препараты дешевле, но при лечении сотен пациентов различия нивелировались, и суммарно получалось, что это было с точки зрения экономики рационально, — вспомнил Дмитрий Каратеев. — Надо помнить, что для государственных учреждений здравоохранения тарифы КСГ системы ОМС являются главным источником финансирования, от которого зависят и функционирование зданий больниц, и зарплаты сотрудников, и закупка препаратов».

По его словам, возникшее сейчас предложение по так называемой «разгруппировке» тарифов, то есть введению десятков отдельных тарифов по лечению конкретными препаратами, приводит к фактическому снижению оплаты ОМС за инновационную терапию иммуновоспалительных заболеваний.

«Разгруппировка» основана на расчетах, не очень понятных для врачей. Откуда-то взяты цифры по стоимости медицинских услуг, похоже, начала 2000-х годов, они не соответствуют никаким дорожным картам по зарплате», — недоумевает он.

«Эта система была введена на региональном уровне, то есть каждый из регионов делал свои собственные расчёты. Сейчас это собираются сделать на федеральном уровне, то есть общим для всей страны. И в результате получается следующее: по некоторым тарифам есть повышение по сравнению с тем, что было раньше, но по 90 процентам тарифов есть снижение существенное, зачастую более чем вдвое», — отметил эксперт.

По мнению Дмитрия Каратеева, в большинстве случаев предлагаемый тариф однозначно не покрывает расходов при лечении больного. Он не будет покрывать зарплату врачей, и приблизительно в половине случаев не покрывается даже стоимость препарата.

По словам Каратеева, «получается, что у нас препараты делятся на выгодные и невыгодные». «Понятно, что назначение препаратов делаем исходя из медицинских показаний. Но как мы можем исключить давление со стороны главных врачей, вообще со стороны всей этой системы, когда, если ты используешь какие-то препараты, то выходишь в минус, а какие-то препараты — в плюс. Фактически получается экономическое регулирование назначения препаратов, а это, конечно, неправильная вещь», — отмечает доктор медицинских наук. По его мнению, поскольку средневзвешенная стоимость лечения больного снижается в два раза, это ставит на грань рентабельности вообще саму отрасль».

Предлагаемые изменения, по словам Дмитрия Каратеева, резко снизят возможность оказания медицинской помощи. «Во-первых, у нас будет ограничен выбор препаратов, потому что есть выгодные, а есть невыгодные, а во-вторых, будет ограничена возможность расширения помощи, потому что она становится для учреждения нерентабельной», — считает он.

«Важно не только для пациентов, но и для государства»

Директор центра социальной экономики Руслан Древаль сожалеет, что подходы, которые предложены в модели на 2022 год, предполагающие значительное недофинансирование оплаты ОМС за инновационную терапию иммуновоспалительных заболеваний, имеют ряд недостатков. По его мнению, «они могут очень серьезно повлиять на доступность и так не очень доступной терапии, которую сейчас половина больных недополучает.

Руслан Древаль так же, как и предыдущий эксперт, считает, что, такой подход фактически приводит к тому, что применение препарата будет больше обусловлено экономическими выгодами для медицинской организации. По его словам, «внедряя эту методологию, мы получим еще больше ограничений доступности, мы лишим ещё некоторых молодых трудоспособных пациентов помощи».

«Фактически, эти заболевания являются социально значимыми, потому что по сути, люди молодые и трудоспособные, которые могут вносить вклад в социум, в ВВП страны, заболев, и не получая своевременную необходимую терапию получают инвалидизирующие осложнения, из активной жизни практически выпадают, не говоря уже о тех людях, которые планируют создание семьи, рождение детей», — сообщил директор центра социальной экономики. Поэтому он уверен, что применение этих методов терапий важно не только для пациентов, но и для государства.

«Мы на протяжении последних лет совместно со многими учёными по разным направлениям проводили исследования, которые показали, что экономическое бремя на многие заболевания является прямо пропорциональным появлению тех самых инвалидизирующих осложнений», — сообщил Руслан Древаль.

Например, по его словам, стоимость лечения одного больного с псориазом составляет порядка 260 тысяч рублей в год. В эту сумму входит не только лекарственная терапия, но и весь комплекс косвенных и прямых затрат государства, таких, как оплата временной нетрудоспособности, например.

«Если человека с псориазом неэффективно лечить, у него в 30 процентах случаев, а это практически каждый третий больной, с течением времени при неэффективной терапии появляется такое осложнение, как псориатический артрит», — сообщил Руслан Древаль. — Стоимость лечения псориатического артрита в целом — 440 тысяч рублей. И вот уже больные псориатическим артритом, практически каждый пятый из них, со временем могут стать инвалидами».

По его словам, исследования показали, что больной и молодой нетрудоспособный инвалид в трудоспособном возрасте, который не работает, получив инвалидизацию, стоит для государства более 1,5 миллиона рублей. «И мы понимаем, что 260 тысяч и 1,5 миллиона — это совершенно разные цифры», — замечает он. Аналогичная ситуация, считает Древаль, и с ревматоидным артритом.

Появление новых классов лекарственных препаратов, по его мнению, существенно изменило подходы к терапии и дало возможность больным фактически возвращаться к нормальной жизни. «Но наши исследования по разным направлениям демонстрируют, что, к сожалению, на сегодняшний момент половина больных, которые реально нуждаются в современной терапии, ее уже недополучают», — рассказал «Ленте.ру» Директор центра социальной экономики.

В интервью «Эху Москвы» по теме «Как и почему инновационные препараты не попадают к пациентам?» Руслан Древаль высказал надежду, что пока проект только обсуждается, а активная экспертная позиция и врачебное сообщество позволят его скорректировать.

«Приведет к резкому взрывообразному росту инвалидизации»

Вице-президент Российской ревматологической ассоциации «Надежда» Полина Пчельникова так же подтвердила «Ленте.ру» практически двукратное снижение в этом году доступности инновационной терапии для пациентов с ревматическими заболеваниями. Отчасти, по ее мнению, это связано с тем, что «около половины всех препаратов, которые используются для лечения ревматических заболеваний, так же указаны в методических рекомендациях по лечению новой коронавирусной инфекции».

А вторая причина, по ее мнению, в том, что практически в каждом регионе произошло перераспределение средств, и из этой фиксированной суммы часть отдается на лечение COVID. «А это значит, что на остальные заболевания недополучают денег, в том числе на лекарственное обеспечение. Это также негативно сказалось на доступности льготного лекарственного обеспечения», — сообщила Полина Пчельникова.

По ее словам, доходит до того, что у пациентов на руках есть решение суда, что Минздрав обязан обеспечить пациентов препаратами, а он отказывается, несмотря на это решение, потому что денег на это нет.

Вице-президент Российской ревматологической ассоциации «Надежда» считает, что «резкое сокращение финансирования лечения тяжелейших хронических заболеваний современной терапией приведет к резкому взрывообразному росту инвалидизации, резкому росту смертности людей с этими заболеваниями».

Это значит, рассказала она, что не будут выполняться клинические рекомендации по лечению этих заболеваний, будет оказываться медпомощь ненадлежащего качества, у больниц не будет денег, чтобы платить зарплаты врачам. Поэтому Полина Пчельникова опасается, что «пациенты лишатся не только лекарств, но и возможности попасть к врачу — такой риск тоже есть, и это касается огромного количества людей».

Кроме того, она подчеркнула, что из 32 препаратов, которые указаны в новой разгруппировке, 21 препарат — ревматологические. Соответственно, рассуждает она, "из всех современных дорогостоящих препаратов, используемых для лечения ревматических заболеваний, 88 процентов становятся убыточными, а значит, наши пациенты не смогут их получать".