"Профессиональная вредность у психиатров одна из самых высоких"

Как работает психиатр, где грань между странностью и психическим расстройством, легко ли прикидываться душевнобольным

Психиатр — медицинская специальность с одной из самых высоких степеней профессиональной вредности, наряду с реаниматологом или онкологом. Герой нашего сегодняшнего портрета — Ренат Гафуров, заведующий отделением №14 Республиканской клинической психиатрической больницы им. акад. В.М. Бехтерева. В его жизни были крутые повороты: из педиатров в психиатры, из Казани в Москву, а потом назад. Как работает психиатр, где проходит грань между странностью и психическим расстройством, легко ли прикидываться душевнобольным — в нашем материале.

"Психиатрия всегда была окутана тайной, мистикой в некоем роде"

Ренат Гафуров вырос в Нурлатском районе, где работал и до сих пор работает детским врачом его отец. Друзья семьи, одногруппники отца — вокруг мальчика всегда были медики. Жизнь строилась так, что Ренат бывал с папой на дежурствах. Бывало, даже Новый Год встречали вместе с ним в детском отделении. Так что, как и у многих других героев нашей рубрики, особого выбора, кем быть, у него не было — тропка в медицину протаптывалась сама собой. После окончания школы юноша поступил на педиатрический факультет Казанского медицинского университета.

Учился легко, все давалось с лету. Но когда настало время специализации, в педиатрию молодой врач не пошел. Его интересовала ординатура по психиатрии. Он рассказывает:

— Психиатрия как медицинское направление была мне еще с юности интересна. Она всегда была окутана какой-то тайной, мистикой в некоем роде. Помимо психиатрии, меня интересовала еще и психотерапия. Одногруппник моего отца, которого я постоянно видел, когда рос и созревал как личность, — психиатр, психотерапевт, нарколог, владеет гипнозом. Мне все это стало жутко интересно и любопытно. Живой пример этого человека и полное одобрение отца сподвигли меня к тому, чтобы выбрать именно эту специальность.

По окончании шестого курса наш герой получил диплом педиатра и подал документы в ординатуру. Хорошая, сильная ординатура по психиатрии есть в Казани, но Ренат Вазыхович решил попробовать Москву. И все получилось — конкурс он прошел и поступил в ординатуру НИИ психиатрии Росздрава. Отец напутствовал: "В Москве можно реализовать всего себя — стоит только захотеть". Доктор признается: все два года ординатуры он был своеобразной губкой, которая впитывала все, что видела. А видел он очень много: институт базировался в городской психиатрической больнице им. Ганушкина, ординаторов поочередно ставили работать во все ее отделения, так что "насмотренность" и опыт после этой ординатуры формируются колоссальные.

Доказательная база по гипнозу и неудавшаяся транссексуальность десантника

Наш герой убедился на своем опыте: в Москве действительно колоссальные возможности. По крайней мере, в плане учебы. За два года ординатуры, помимо получения основной специальности, молодые врачи прошли еще и факультативы по психотерапии и гипнотерапии у профессора Рашита Джаудатовича Тукаева. Он научил ординаторов своему авторскому методу гипноза, они участвовали в научных экспериментах.

— Освоив технику гипноза, мы гипнотизировали друг друга, параллельно измеряли артериальное давление, делали ЭКГ. Изучали доказательную базу по действию гипноза. Ведь большинство людей считает его эфемерным, мистическим, магическим — в общем, шарлатанским. А профессор Тукаев подходил с точки зрения доказательной медицины — у человека под гипнозом измерялись различные физиологические показатели.

Помимо базовых направлений, ординатура включала в себя еще и дополнительные. Например, месяц-два каждый ординатор учился сексопатологии. В том числе студентам говорили о том, что такое истинный транссексуализм, описывали его проявления, обсуждали принятие его в обществе. Там это происходило, разумеется не с беллетристической, а с профессиональной точки зрения. Решение о допуске к смене пола принимается на комиссии, в которой участвуют множество врачей — чтобы доказать истинность транссексуализма. За такими разборами наблюдали ординаторы. Ренат Вазыхович помнит ряд интересных случаев. Например одну пациентку с психопатологией дважды выводили на комиссию — и дважды по ней выносился отрицательный вердикт.

— Помню еще ВДВшника с очень грустной судьбой, — рассказывает доктор. — Он прошел несколько горячих точек, потом работал на золотых приисках. И тут по неудачному стечению обстоятельств рядом с ним взорвалась топливная бочка. Его отбросило взрывной волной, а на следующее утро он проснулся и понял, что всю жизнь он жил неправильно и был не Валерием, а Лерой на самом деле. Он вернулся в родной Питер, начал изучать этот вопрос, пить гормональные препараты. К нам он пришел уже с перестроенной гормональной системой, с женским голосом, женской мягкостью в движениях. Но в итоге получил отказ в операции по смене пола — потому что не отвечал критериям истинного транссексуала…

"Каждый врач вырабатывает сам свой щит от профессионального выгорания"

Уже со второго курса ординатуры наш герой начал совмещать учебу с работой в фитнес-клубе — устроился туда спортивным врачом, благо наличие медицинского диплома это позволяло. Эта подработка давала не только финансовую независимость, но и чисто психологическое облегчение: психиатру важно общаться с людьми, ведущими активный образ жизни, как говорит наш герой. Потому что общение с пациентами давит и на психику врача. Потому-то для психиатров и предусмотрено 63 дня отпуска в году: профессиональная вредность у них одна из самых высоких, не менее, чем у онкологов или реаниматологов.

— Нам повезло: у нас в клинике базируются кафедра психотерапии и наркологии и кафедра психиатрии и судебно-медицинской экспертизы. Периодически они проводят тематические занятия с нами — например, по профилактике профессионального выгорания. Это, конечно, хорошо, для нас серьезное подспорье. Но каждый врач все-таки вырабатывает сам свой щит от профессионального выгорания. Я, скорее, уже выработал. Но шрамы от профессиональной деятельности в любом случае остаются — и я рад, что этих следов не видят мои друзья, семья, близкие, — объясняет Ренат Вазыхович.

Главное в этом щите, по словам доктора, — в подходе к рабочему процессу. Задача врача — лечить болезнь, на этом и нужно концентрироваться. По окончании ординатуры наш герой поступил на курсы повышения квалификации и получил еще и специальность психотерапевта. Он вспоминает слова одного из профессоров, которые там учили медиков: "Научная организация труда даже дворника сокращает энергозатраты и ресурсозатраты человека на 50—60%". А еще один профессор (кстати, тоже выпускник Казанского медицинского университета, Андрей Геннадьевич Жиляев) говорил студентам: "Профессионализм — это когда ты вкладываешь минимум своих ресурсов в выполнение поставленной задачи".

— Казалось бы, с житейской стороны такой специалист выглядит как халтурщик. Но если посмотреть в масштабах трудового года: следуя этим правилам, ты выполняешь поставленные задачи, твоя работа соответствует трудовым, этическим, врачебным стандартам. Ты получаешь лечебный эффект, реально помогаешь людям, видишь результат и сохраняешь свой ресурс. Не изматываешься, не выгораешь. Я стараюсь в работе это применять. Наверное, со стороны это может выглядеть неким формализмом в работе, черствостью, циничностью. Но за этой ширмой кроется большая работа и вовлеченность. Просто я стараюсь все делать "по науке".

"В приемном отделении как раз и формируется панцирь"

В 2014 году, после нескольких лет в Москве пришло понимание: чтобы обрасти там недвижимостью, ресурсов доктора не хватит, даже если работать круглосуточно. Ренат Вазыхович, опять при поддержке и мудром совете отца, решил купить участок земли в Казани и перебраться туда. Так и сделал: купил землю, за несколько лет построил дом (опять плечом к плечу с отцом) и стал работать.

Первые несколько месяцев работал наркологом в частном токсикологическом центре — ездил ставить капельницы, "откачивал" запойных пациентов, приводил их в себя. Но понял, что это — не для него. В январе 2015-го пришел в Республиканскую клиническую психиатрическую больницу — говорит, привлекла и возможность развиваться в профессии, и стабильность работы в государственном учреждении. Трудился последовательно в разных отделениях — в первом женском, в отделении неврозов, в приемном...

— В приемном отделении как раз и формируется панцирь, — говорит доктор. — Там день может пройти спокойно, а может быть так, что ты даже поесть не успеваешь — воды глотнул, уже хорошо. Приемное отделение у нас, как и в любой другой больнице, непредсказуемо. Там никогда не бывает скучно, другая динамика рабочего процесса. Другой ритм, темп. И там ты как нигде чувствуешь цельность коллектива, начиная от заведующего, заканчивая санитарками. Работа доводится до автоматизма: достаточно быстрого взгляда друг на друга, чтобы все поняли, кто чем занимается прямо сейчас. Там идет непрерывный налаженный процесс!

В приемное отделение РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева стекаются разнообразные обращения. Сюда приходят и плановые пациенты, которым нужно получить курс лечения, и люди с легкими невротическими расстройствами, которые приходят подлечить нарушения сна, аппетита, тревожность. Параллельно сюда же может влететь и скорая помощь с больным в остром психотическом состоянии. Персонал отделения уже знает, как нужно действовать, как обезопасить пациентов друг от друга и быстро сделать все для снятия острого состояния. Процесс оформления пациентов и приема в отделение проходит максимально оперативно.

Доктор рассказывает, что порой пациенты в приемном покое демонстрируют непредсказуемое поведение, но непредсказуемость эта, как бы взаимоисключающе это ни звучало, поддается прогнозу:

— У моего коллеги над рабочим столом висит изречение: "Вылечить все болезни невозможно, надо клинически мыслить". Непредсказуемость, неопределенность действий свойственна для людей с определенной психической патологией. Если это первичный пациент, ему мы в приемном покое уделяем больше внимания. Если это пациент, которого мы знаем, — другая история. Мы уже понимаем, чего от него можно ждать. С повторно поступающим пациентом ты можешь сразу перейти на неформальное общение, сгладить сам факт его привоза, даже если все происходит с использованием методов фиксации. Нередко нам удается добиться его расположения, дачи добровольного согласия на госпитализацию.

"Гипнозу поддаются все"

Наш герой владеет техникой медицинского гипноза и уверяет: это действительно работает. Например, применял он этот метод во время работы в отделении неврозов. Вспоминает случай: была госпитализирована женщина лет 50 с истероидным радикалом. Она была убеждена, что только гипноз ей и поможет. Ренат Вазыхович провел сеанс:

— В некоторых методиках гипноза можно использовать приемы, которые позволяют установить обратную связь с пациентом. По уровню левитации руки (удерживания в воздухе поднятой руки, — прим. ред.) или такту дыхания, по окраске кожи ты можешь видеть, как человек реагирует на процесс гипнотического внушения. И у нее рука провисела, не опускалась практически весь сеанс! А длится он около получаса. И вот все закончилось, а она смотрит на меня и спрашивает: так не было же ничего, не было никакого сеанса? Я киваю: "Не было, не было". Но состояние ее при этом облегчилось.

Ренат Вазыхович уверен: гипнозу поддаются практически все. Особенно высокая внушаемость у людей, злоупотребляющих алкоголем — он вызывает необратимое токсическое воздействие на центральную нервную систему, увеличивая внушаемость. Правда, если кора головного мозга утратила свои функциональные способности навсегда и у человека уже развился алкогольно-амнестический синдром, гипноз уже не действует. Личность уже разрушена, высшая нервная деятельность функционирует с огромными нарушениями — какой уж тут гипноз…

"Туберкулез — это социальная болезнь"

Заходя в отделение №14, которым заведует сегодня Ренат Вазыхович, медперсонал и посетители надевают маски. Здесь лечат людей с психиатрическими расстройствами в сочетании с туберкулезом. Таких пациентов нельзя содержать в общих отделениях, но они нуждаются в медицинской помощи по основному диагнозу. Хотя оба эти диагноза у них основные.

— Как правило, в случае нашего отделения чаще всего психиатрический диагноз пациентов — это шизофрения. Реже встречаются истинные депрессивные расстройства — в основном расстройства настроения, связанные с органической неблагополучностью головного мозга. Пациенты у нас специфические с социальной точки зрения. Мы же все знаем: туберкулез — это социальная болезнь. Болеют им люди, ведущие уличный образ жизни, алкоголизированные, имеющие криминальное прошлое. Поэтому здесь у каждого второго в анамнезе — или социум свободы, или тюремный. Исключения — бытовая заболеваемость: органическое расстройство личности, деменция. Но таких случаев мало. А вообще, с алкогольной деменцией психиатры встречаются нередко. Один из самых ранних случаев в моей практике — женщина 1981 года рождения. Ей сейчас 42 года, она уже несколько лет в нашей клинике: попала к нам с сильной алкогольной деменцией. Пару лет здесь была, потом осталась в отделении для дементных женщин…

Наш герой признается: конечно, медперсонал опасается туберкулеза. Но выполняют основные заповеди фтизиатрического отделения — сытый желудок, чистые руки, ополаскивание верхних дыхательных путей и рентгенография раз в шесть месяцев. А еще есть сеть санаториев по всей России, которые принимают именно медиков, работающих с туберкулезом. Медсестры из 14-го отделения в качестве компенсации за вредность ездили за Байкал, на Черноморское побережье — отправляют именно средний медперсонал, потому что им доводится контактировать с больными больше всего.

Тяжелые психиатрические расстройства неизлечимы и склонны к рецидиву. Задача врачей-психиатров — прервать острый период, компенсировать состояние пациента, вывести его на минимальные дозы препаратов, чтобы сохранялся и терапевтический результат, и лечение легко переносилось, и человек был заинтересован принимать лекарства. Ведь только так можно сохранить ремиссию.

"Симулировать расстройство психики — это колоссальный труд"

Доктор говорит: сейчас, после 14 лет опыта работы в разных областях психиатрии, он может без ложной скромности сказать, что наработал уже изрядный клинический опыт. Опять благодарит приемное отделение, которое дало изрядную долю этого опыта. Опытному психиатру для того, чтобы заподозрить диагноз, достаточно увидеть взгляд человека, посмотреть, как он садится, как говорит, послушать, как отвечает на вопросы. Несмотря на то, что перед психиатром — закрытый "черный ящик", ментальная область, он умеет видеть, что внутри.

На наш вопрос о том, можно ли эффективно симулировать психиатрическое заболевание (лавры бухгалтера Берлаги из романа Ильфа и Петрова не дают нам спокойно спать), доктор отвечает:

— Очень трудно. Это колоссальный труд — симулировать. Человек в психозе производит свои действия непрерывно. А здоровому симулянту нужна передышка. Кроме того, ему нужно постоянно отслеживать, видят ли его, понимать, куда падать, обо что биться... Случаи симуляции в моей практике единичны. Есть еще такой нюанс: даже несмотря на поставленные цели, само пребывание в стенах психиатрической больницы — не самый приятный опыт для здорового человека. Мало эффективно притворяться, надо же еще здесь и находиться. Если человеку в остром состоянии психоза все равно, кто его окружает и что происходит, то симулянту не все равно. Ему надо и адаптироваться к этим условиям, к своим новым соседям, и изображать болезнь. Обследование призывников у нас длится до 24 дней, в этих условиях невозможно постоянно симулировать. Человеку свойственно уставать. Актер играет свою роль часа 4 максимум. А тут надо сутками — это мало кто сможет. Ну и кроме того, у нас есть экспертное отделение, судебно-психиатрическая стационарная экспертиза. Там мои коллеги работают — они, как психический рентген, людей видят!

Чем чудак отличается от пациента?

Порой может возникнуть вопрос: а где проходит граница между просто странностями и психическим расстройством? Чем чудак отличается от готового пациента психиатрической клиники? Доктор задумывается, а потом предполагает: возможно, граница эта лежит там, где человек под действием своих расстройств совершает какие-либо действия (или бездействия), которые вредят его здоровью или здоровью окружающих? Но признает: грань между нормой и патологией очень тонка.

— Патология все же вносит явные коррективы в привычный уклад жизни, и коррективы эти несут вред. У нас были случаи, когда пациент был убежден, что вода отравлена и перестал пить. Или, к примеру, не раз бывало так, что по бредовым убеждениям человек перестает есть, выходить на связь с родственниками. В результате к нам поступает истощенным, очень слабым. Именно бредовые убеждения — самые тяжелые в плане лечения. Ведь можно просто переломать поведение человека — например, заставить его есть или пить. А вот идею внутри него, даже если она болезненная, искоренить очень трудно. Медикаментов, которые способны работать с бредовыми проявлениями, буквально единицы. Причем у них сильные побочные эффекты. Так что у нас тут идет лавирование между терапевтическим и побочным эффектом, непрерывное балансирование лечебного процесса. А потом, после выписки, работает участковый психиатр — он должен удержать человека от возвращения к бреду, не допустить этого.

Ренат Вазыхович вспоминает, как много острых психозов было во время пандемии ковида. Инфекция служила своего рода детонатором: если процесс болезни планомерно шел к своему запуску, к свершению, то ковид срабатывал, как ускоритель. Встречались казанские психиатры с разными случаями, "катализированными" коронавирусом: была тут и ранняя деменция, и синдром Альцгеймера, и психозы. Вносила свою лепту в этот процесс и кислородная недостаточность, которая нарушает работу мозга.

"Иногда большую жестокость, цинизм встречаешь у родственников наших пациентов"

Доктор признается: без сострадания в работе психиатра тоже никуда. В его отделении разные пациенты: среди них есть и жертвы жизненных обстоятельств, которые поневоле ведут образ жизни, приведший их сюда. А есть и те, кто всю сознательную жизнь находился в местах лишения свободы. Но все это люди — страдающие люди.

— Жалость — это жало против себя, — говорит доктор. — Но без нее никак. Человеком надо оставаться.

Бывает такое, что пациента пора выписывать — а некуда. Жилья у него нет, он нигде не прописан, никто за ним не пришел. Для этого, рассказывает доктор, есть социальные службы. Они определяют людей в психоневрологические интернаты, в социальные приюты — но для того, чтобы этого добиться, нужно старание и упорство медперсонала. Стараются, конечно.

Мы вспоминаем: каких-то 200—250 лет назад людей с расстройствами психики, особенно тяжелыми, за людей-то, в общем, не считали. Их приравнивали к животным, держали взаперти и не считали нужным даже нормально кормить. Сегодня эта жестокость в прошлом, все по-другому. Доктор говорит: каждый человек имеет право на получение медицинской помощи, на то и нужны психиатры.

— Но иногда большую жестокость и циничность встречаешь у родственников этих пациентов. В чем-то их можно понять: они живут с пациентом и проявлениями его болезни постоянно. Но они то и дело просят не выписывать своего члена семьи или звонят нам с требованием забрать его в больницу. Однако у нас есть четкий регламент.

Кстати, необходимость недобровольной госпитализаций нужно доказывать: каждый такой случай оформляется в судебном порядке, медики обязаны доказать обоснованность своих действий. Поэтому, прежде чем звонить психиатрам с жалобами на соседей, подумайте о том, что выслушивая такой звонок, они автоматически представляют себя на видеосвязи с судом. Разумеется, если человек представляет опасность для окружающих, это прямое указание на недобровольную госпитализацию. Опасен ли человек для окружающих — первый вопрос и главная задача, которую предстоит решить психиатру в таком случае.

"Я вижу результат своей работы"

Отвечая на наш традиционный вопрос о том, что наш герой больше всего любит в своей работе, он говорит:

— Я вижу результат своей работы. Это и приносит мне радость. Каждое утро еду на работу с мыслями о том, какие задачи мне предстоит решить. А возвращаюсь с чувством морального удовлетворения от полученных результатов.

Тяжелее всего психиатру даются, как ни странно, не сами пациенты, а их родственники. Они не всегда понимают цели и задачи присутствия своего близкого человека в психиатрической больнице. Не все требуют забрать своего родственника из дома в клинику — многие, наоборот, необоснованно настаивают на выписке. В случае отделения, в котором работает Ренат Вазыхович, это происходит не так активно. А вот в отделениях первичного эпизода, где оказываются молодые люди, телефон просто разрывается от звонков родственников. "Как себя ведет? Как спит? Что поела? Послеродовый психоз как проходит?"… Конечно, это можно понять: психиатрический диагноз для молодого члена семьи — не самая хорошая новость, которую можно услышать.

За стенами больницы Ренат Вазыхович муж, отец двухлетней дочки и… активный строитель поневоле. Они с отцом сами строили его дом в Казани, поэтому пришлось доктору освоить и кирпичную кладку, и отделку, и еще миллион строительных процедур. Ему нравится процесс починки автомобиля — говорит, с удовольствием копается в моторе. А с появлением дочери получил новый неиссякаемый источник энергии: говорит, усталость как рукой снимает, стоит только увидеть малышку.

В будущем наш герой видит себя все здесь же, на врачебной стезе. Но хочет расти:

— Плох тот солдат, который не хочет быть генералом. Останавливаться нельзя. У меня получается работать, быть эффективным. И как организатор здравоохранения я чувствую в себе возможность приумножить и увеличить эти масштабы.