Рескриптинг: что это в психотерапии, техники

Разбираем все тонкости метода.

Предположим, однажды на утренней пробежке на вас напала собака и укусила. Впечатления были сильными: страх, когда животное бежало на вас, боль и неприятные последствия в виде лечения и уколов от бешенства и столбняка. Даже если на теле серьёзных следов не осталось, в памяти психологические раны, скорее всего, зафиксируются надолго.

На самом деле травматичными могут быть и менее экстремальные воспоминания. А влиять на качество жизни человека они способны значительно. Из-за них мы будем испытывать сильные тревогу, страх, злость, раздражение и прочие эмоции, там, где реальных предпосылок для этого нет.

Рескриптинг – психотерапевтическая техника, направленная на смягчение негативных эмоций и психологических состояний путём изменения воспоминаний и образов из прошлого.

Она широко применяется в различных психотерапевтических подходах: схема-терапии, когнитивно-поведенческой психотерапии, гештальт-подходе и других. Данная техника показала себя эффективной в лечении таких психологических расстройств, как депрессия, социофобия, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, комплексное посттравматическое стрессовое расстройство и другие.

Эмпирические данные показали, что рескриптинг снижает негативное восприятие себя, возникающее из-за травмирующих воспоминаний из прошлого, и тем самым помогает справляться с непростыми эмоциональными состояниями.

Он может быть полезен не только для людей с клиническими диагнозами, но для каждого, кто ощущает, что воспоминания из прошлого негативно влияют на текущую жизнь.

История развития рескриптинга

Рескриптинг образов берёт своё начало в некоторых из старейших терапевтических техник. Он был отточен в различных направлениях психотерапии. К ним относятся: гипноз, психоанализ и гештальт. Некоторые психотерапевтические методы фокусируются на использовании памяти, другие — на воображении. Рескриптинг образов отличается тем, что использует комбинацию того и другого.

Пьер Жане был пионером в использовании методов визуализации ещё в 1889 году. Он назвал это «Заменой образов». Жане использовал гипноз, чтобы помочь клиентам переосмыслить травматические события как позитивный, исцеляющий опыт. Несмотря на сообщения об успехе таких методов, его работы в значительной степени игнорировались. «Замена образов» на долгое время ушла из употребления в практической науке, поскольку фрейдистский психоанализ стал доминирующим подходом.

В психоаналитическом мире сила образа отстаивалась Карлом Юнгом. Он разработал метод «Активное воображение» чтобы помочь клиентам получить доступ к бессознательному материалу. Ханскарл Лойнер также разработал «Направленное аффективное воображение» как часть своей терапевтической модели.

Обе техники направляются терапевтом. В юнгианском методе символы приходят из снов. «Направленное аффективное воображение» использует определённые образы, чтобы ввести клиента в грёзы. Они помогают вызывать различные эмоции для клинической работы.

Образы также были центральными мишенями для работы в методе гештальт-терапии. Фриц Перлз использовал их, чтобы помочь клиентам закрыть для себя «незавершённые дела». Он начинал свои сеансы с обсуждения образов из снов или всего, что возникало в сознании клиента в данный момент.

Аарон Бек начал адаптировать технику Перлза в рамках когнитивно-поведенческой терапии в 1980-е годы. Это было начало использования образов в более традиционных терапевтических кругах. Однако только в 1990-х годах исследователи нашли способы проверить и подтвердить положительный эффект от их использования в психотерапевтической работе.

Такие исследования помогли привести к появлению метода рескриптинг в воображении. Он был доработан благодаря использованию в когнитивно-поведенческой психотерапии, терапии при ПТСР, когнитивно-поведенческой терапии при кошмарах и схемной терапии при расстройствах личности.

Первоначально рескриптинг в воображении был ориентирован именно на работу с пациентами, имеющими большой опыт физического, сексуализированного или иных видов насилия в детстве, и страдающими от его влияния на взрослую жизнь. Но сегодня он получил гораздо более широкое применение в психотерапевтической практике и зарекомендовал себя как эффективный для работы с очень широким кругом психологических трудностей.

Из чего состоит рескриптинг?

Обычно в психотерапевтической работе рескриптинг занимает достаточно много времени. Чаще всего для переработки одного травматического воспоминания требуется сессия, посвящённая именно этому процессу. Каждому яркому травматичному событию нужно уделить свою порцию внимания. Поэтому нормально, что в процессе терапии данный метод применяется не один, не два, а очень много раз.

Рескриптинг в воображении состоит из нескольких важных этапов.

Этап 1. Подготовительный или введение в рескриптинг

Обычно эта часть упражнения занимает 10-15 минут.

Задача данного этапа – бережно подготовить клиента к погружению в травматичное воспоминание и работу с ним.

Для того чтобы сделать это, можно использовать технику «безопасное место», когда клиент вместе с терапевтом представляет любую локацию (реальную или вымышленную), где не ощущает угрозы, а чувствует спокойствие и расслабление.

Безопасное место на практике используется очень часто, однако на деле не является обязательным. На данный момент пока нет подтверждённых исследований, что его применение действительно улучшает эффективность рескриптинга. Тем не менее безопасное место зачастую является действенным способом заземлить, замедлить клиента, а также создать специальное пространство, куда в любой момент времени человек может «убежать» от слишком интенсивных переживаний, которые возникают в процессе выполнения техники.

Что обязательно нужно сделать на этапе введения в рескриптинг – это без излишних подробностей дать клиенту пояснения о том, что именно будет происходить в процессе применения техники.

Объяснение может звучать примерно так: «В течение ближайших минут я попрошу вас закрыть глаза и не открывать на протяжении примерно 10-15 минут. В процессе я буду призывать вас вспоминать и представлять некоторые ситуации из вашего прошлого. Это психотерапевтическая техника. На протяжении всего упражнения я буду с вами. Необходимо следовать за моим голосом. После этого мы обсудим ваши ощущения, а также – как всё это поможет нам справиться с вашими текущими сложностями».

Основные цели данного этапа:

• сделать упражнение безопасным и предсказуемым для клиента;
• помочь ему привыкнуть к визуализации (именно в этом помогает техника «безопасное место»).

Не всем клиентам на данном этапе бывает легко довериться голосу терапевта, начать представлять образы и т. д. В данном случае важно не торопить человека, а стараться спокойно, чётко, бережно рассказывать ему обо всём, что будет происходить, валидировать его чувства, пояснять всё, что важно ему узнать.

Этап 2. Поиск актуальной сложной ситуации

На данном этапе терапевт может действовать по-разному.

1. Предложить конкретную ситуацию из настоящего, озвученную человеком в процессе работы, и являющуюся для него сложной, болезненной.

К примеру, одна моя клиентка неоднократно жаловалась на то, что в ситуации, когда супруг задерживается на работе долго, она места себе не находит – начинает тревожиться, звонить, а потом сильно злится на мужа. Происходит скандал, и это очень сильно портит их взаимоотношения.

Тогда терапевт может предложить ей в подробностях вспомнить последний раз, когда такая ситуация случалась в её ближайшем прошлом.

2. Предложить клиенту самому вообразить какую-либо ситуацию за последнее время, в которой он ощущал себя некомфортно.

В данном случае терапевт не задаёт определённый контекст ситуации, а отдаёт полную свободу клиенту и его воображению.

Тогда инструкция будет звучать примерно так: «Попробуйте представить ситуацию в недавнем прошлом, когда вам было плохо, тяжело, грустно… Возможно, вы были сердиты и сильно расстроены. Не старайтесь сильно анализировать. Постарайтесь отдаться воображению, и тогда образы придут сами».

Вне зависимости от того, придумана ли ситуация самим клиентом или задана психотерапевтом, важно, чтобы она была эмоционально заряженной и вызывала сильные негативные чувства в настоящем.

Этап 3. Создание аффективного моста в прошлое

Задача данного этапа – установить связь между переживанием из прошлого и текущими проблемными событиями/воспоминаниями.

Актуальные переживания могут стать «воротами» к болезненным воспоминаниям и травматичным событиям. Чтобы дать клиенту доступ к ним и смягчить их, сначала нужно помочь ему сфокусироваться на ощущениях и мыслях в текущей неприятной ситуации.

Для того чтобы это получилось, спрашивайте клиента о трёх составляющих его реакции.

1. Какие эмоции вы сейчас испытываете? (тревогу/злость/раздражение/грусть/страх и т. д.).
2. Что сейчас происходит в вашем теле? Какие у вас ощущения и где именно они сфокусированы?
3. Какие смыслы клиент вкладывает в ощущения? На что он злится? Из-за чего грустит?

Инструкции могут звучать так: «Попробуйте сфокусироваться на данном чувстве. Как оно ощущается в вашем теле? Почувствуйте его максимально и немного задержитесь.

Попробуйте отпустить текущий образ и ситуацию… и сфокусируйтесь именно на ощущениях. А теперь попробуйте вспомнить – они возникли впервые или вы были знакомы с ним раньше? Какие образы и воспоминания, связанные с ними, у вас всплывают?»

Если клиенту сложно представить какой-либо образ, то терапевту важно немного задержать его в телесных ощущениях в актуальной тревожной ситуации. Предложить прочувствовать их, подольше побыть в них. Тогда вероятность того, что воспоминания, которые могут указывать на травматичный опыт, всё же возникнут, сильно возрастает.

Третий этап рескриптинга завершается, когда образы из настоящего отступают и растворяются в воображении, а на их место приходят воспоминания из прошлого.

Этап 4. Исследование опыта в прошлом

Задача этого этапа – активировать прошлый опыт, но при этом не дать клиенту вновь полностью эмоционально прожить травматичное событие, которое активирует в настоящем проживание сильных негативных эмоций.

На данном этапе психолог может помогать человеку погрузиться в воспоминания, словами описывая ситуацию, как видел её ребёнок в прошлом: «Хорошо, тебе 10 лет, и ты в своей комнате делаешь уроки. Внезапно дверь резко открывается, ты вздрагиваешь, оборачиваешься и видишь бабушку. У неё очень строгое и сердитое лицо. Ты понимаешь, что она увидела двойку в твоём дневнике. Как ты себя чувствуешь, когда ощущаешь всё это? Какие эмоции испытываешь, когда видишь этот бабушкин взгляд? Где ты чувствуешь страх в своём теле? Чего боишься? Что может сделать бабушка, когда подойдёт к тебе ближе?»

Этап 5. Рескриптинг значимых образов

Задача данного этапа – удовлетворение релевантных потребностей клиента при помощи создания соответствующих образов в воображении.

Это может включать в себя предотвращение насилия, создание безопасной среды и выполнение всего, что взрослый считает правильным в данной ситуации, учитывая потребности ребёнка, установление границ или вымещение и проживание каких-либо вытесненных ранее эмоций.

Если требуется создать чувство защищённости, то в воссоздаваемый образ придётся вмешиваться самому терапевту. Иногда он делает это активно. Предлагает использовать свой образ в воспоминаниях клиента.

Однако это требуется не всегда. Если речь больше идёт о стимулировании автономии и самовыражения клиента, то роль терапевта на данном этапе будет больше направляющая – ему придётся много и часто задавать вопросы о том, что он думает, что чувствует и что хочет здесь и сейчас.

Главные вопросы, которые на данном этапе задают клиенту, звучат так.

1. «‎Что бы вы хотели сейчас больше всего?».
2. «Что бы хотелось сейчас изменить в данной ситуации прошлого?».

На данном этапе важно поддерживать клиента, нормализовать его желания и действия в воображении. Иногда человеку бывает трудно даже в собственной голове позволить себе действовать агрессивно в адрес обидчика. Тогда терапевт может поделиться с клиентом собственными чувствами по поводу происходящего.

К примеру: «Когда я вижу эту маленькую 10-летнюю девочку, которая безумно боится реакции своей бабушки, я начинаю так сильно злиться, что хочется топнуть ногой и грозно остановить эту женщину. Сказать: «Нет, я не позволю тебе обижать внучку за плохие оценки! Больше ты так делать не станешь».

Тем самым мы нормализуем агрессию клиента и создаём пространство, где он выражает её без оглядки на общественное мнение. Это может быть первой ситуацией в жизни клиента, где ему свободно разрешают испытывать злость и даже ненависть на обидчика без осуждения.

Этап 6. Возвращение в безопасное место

Задача данного этапа – исцеление и спокойное и медленное возвращение клиента в текущий момент.

Данный этап может быть воплощён в жизнь в двух вариантах.

1. Возвращение клиента в безопасное место

На данном этапе психологу необходимо попросить клиента вернуться назад в то безопасное место, с которого вы начинали. А затем уже оттуда – в текущую действительность.

Помочь клиенту вернуться в безопасную среду можно, если напомнить ему описание того места, которое он озвучил вам вначале.

Проговорите клиенту: «Сейчас я прошу вас отпустить образ. Пусть он растворится или уплывёт, чтобы освободить пространство для безопасного места. Попробуйте сконцентрироваться на деталях, воспоминаниях о нём. Где вы находитесь? Подробно расскажите мне, что вы видите вокруг себя?»

Если клиент в начале называл какие-либо детали, которые его окружают в безопасном месте, то терапевт может использовать данное описание, чтобы немного помочь запустить воображение.

2. Возвращение в безопасное место вместе с травмированной частью

Для того чтобы дальнейшее исцеление стало возможным и эффективным, важно предложить травмированной части тоже перенестись в безопасное место.

Спросите: «Хочет ли она оставаться здесь или предпочитает перенестись в особое место в воображении, где для неё будет обустроено всё самое необходимое?»

Если часть отказывается перенестись в безопасное место или сомневается в своём решении, то стоит спросить у неё: «Есть ли ещё что-то, что хочется сделать здесь вместе? Где ещё важно поддержать тебя? Какую помощь нужно оказать? Чего тебе ещё хочется перед тем, как ты захочешь пойти со мной в безопасное место? Если ты не хочешь уходить, а предпочитаешь остаться здесь, то как ещё я могу сейчас поддержать тебя? Что ещё сделать? Возможно, ты хочешь, чтобы я иногда навещал тебя здесь? Или тебе хочется самой иногда приходить ко мне?»

Этап 7. Завершение рескриптинга и подведение итогов

Это финальный этап проведения техники.

Задача этапа – снизить эмоциональное напряжение, показать логическую связь между переживаниями из прошлого, которые активировались сейчас, и актуальной ситуацией в настоящем.

В процессе рескриптинга в воображении человек вынужден проживать неприятные, достаточно интенсивные эмоции. Когда упражнение окончено, очень важно показать клиенту взаимосвязи, чтобы в его голове работа была структурирована, понятна и завершена.

Например, объяснить, что клиентка так негативно и одновременно тревожно реагирует на то, что муж задерживается на работе, из-за наличия травматичного опыта в воспоминаниях, когда мама оставила её в возрасте шести лет с бабушкой, а сама уехала на полгода на заработки.

Тогда маленькая девочка очень грустила, плакала и переживала. Испытывала страх, беспомощность и панику от того, что не может ничего сделать. И это нормально для маленького ребёнка.

Но сейчас ситуация иная – муж её не бросил, а она уже не малышка. Однако старые воспоминания всё равно активируются каждый раз, когда она ощущает, что муж остаётся на работе дольше обычного.

Чтобы объяснения были ещё более показательными, можно прибегнуть к метафоре: «Предположим, вы поцарапали руку. В рану попали микробы, и начался абсцесс. Затем снаружи она затянулась и практически прошла. Однако внутри процесс заживления так и не завершился. И вот вы случайно ударились об угол тем самым местом. Удар – это больно само по себе. Но если в тот момент вы попали именно по травмированному месту, то ощущения будут намного сильнее. Именно поэтому, когда ситуация в настоящем «задевает» наш прошлый опыт, мы испытываем гораздо более сильные эмоции, чем обычно».

Дополнительным этапом работы может стать домашнее задание, состоящее из рекомендации для клиента на протяжении одной или двух недель периодически возвращаться в безопасное место или туда, где он оставил травмированную часть, и общаться с ней.

Для чего используется рескриптинг?

Рескриптинг широко используется в работе с различным спектром психологических проблем. Перечень ситуаций, при которых данный метод показал свою эффективность, очень широк. Однако на сегодняшний день наиболее подробно изучен эффект от применения рескриптинга в психотерапии в следующих случаях.

1. Рескриптинг ранних травмирующих ситуаций, запускающих социофобию

На базе исследований было доказано, что ситуации в настоящем и актуальные образы в воображении выступают триггером для запуска сильной тревоги при социофобии. В социуме такие люди обычно видят негативные представления того, как они будут бояться находиться среди людей.

Однако по результатам исследований стало известно, что эти негативные представления о себе подпитываются старыми детскими травматичными воспоминаниями (Hackmann et al., 2000). Они увеличивают тревогу и значительно снижают комфорт и качество жизни людей с социофобией.

Для того чтобы понять, как именно рескриптинг влияет на людей, страдающих высоким уровнем социальной тревоги, в 2007 и 2008 годах проводились специальные исследования. В чём была их специфика?

В анализе того, какое влияние оказывает однократное применение рескриптинга на эмоциональное состояние человека с социофобией. В исследовании принимали участие 14 пациентов. Им предложили посетить сессию, в ходе которой был применён рескриптинг негативных воспоминаний в воображении. И что в результате?

Исследователи установили, что применение рескриптинга снизило уровень стресса и социального страха у клиентов. Затем были проанализированы негативные представления о будущем и прошлом без использования этого метода.

Результаты фиксировались перед сессией, а затем проводился опрос пациентов неделю спустя. Было выявлено, что рескриптинг способствовал значительному снижению социальной тревоги. В контрольной группе, где данная техника не применялась, таких результатов у пациентов не наблюдалось.

2. Рескриптинг травмирующих ситуаций при булимии и других расстройствах пищевого поведения

Похожие исследования проводились для клиентов с булимией. Изучалось их состояние до сессии с применением техники рескриптинга и после неё. Данный анализ подтвердил, что один сеанс снизил у таких пациентов негативную оценку себя и даже оказал влияние на текущее настроение и поведение (включая тягу к перееданиям).

Таким образом, применение рескриптинга при РПП также показало свою эффективность.

3. Рескриптинг при лечении депрессии

При депрессии часто встречаются травмирующие воспоминания. Применение рескриптинга для её лечения стало объектом внимания экспериментального исследования, проведённого в 2009 году. Целью его было выяснить, насколько эффективно использование этого метода в качестве основной интервенции при лечении депрессии у пациентов с навязчивыми воспоминаниями.

В исследовании принимали участие 10 пациентов, которые длительное время страдали от депрессии. У некоторых она была связана с неблагоприятными обстоятельствами в детстве. В то время как другие столкнулись с депрессией из-за травмирующих событий взрослой жизни. Были и те, кто пережил травматичные ситуации на разных этапах. Как в детстве, так и во взрослом возрасте. Это привело к навязчивым воспоминаниям на протяжении всей их жизни.

Средний возраст участников исследования составлял 41,3 года, средняя продолжительность эпизода депрессии на момент тестирования — 2,3 года. У всех были предыдущие эпизоды депрессии. У шестерых также имелись тревожные расстройства. Перед началом терапии половина пациентов имела максимальный балл при прохождении Опросника депрессии Бека, в то время как другие показали средний балл.

Результаты исследования выявили, что рескриптинг оказался эффективным как при работе с навязчивыми воспоминаниями из детства, так и с травмами из взрослой жизни. Средний балл по шкале депрессии Бека снизился на 16,60 (SD 13,47) после проведения около 8,3 сессии рескриптинга. Удивительно, что эти результаты подтверждались и в течение года на контрольных проверках.

Это исследование открывает новые перспективы в лечении депрессии с использованием рескриптинга. Подход оказался наиболее эффективным в случаях, когда навязчивые воспоминания возникали регулярно, предоставляя надежду на более эффективное и продолжительное облегчение для пациентов.

Рескриптинг в воображении является психотерапевтическим методом, зарекомендовавшим себя как один из очень эффективных в работе с различными психологическими трудностями. Как мы видим, он не является техникой какого-то одного психотерапевтического метода. Он отлично сочетается и вписывается в работу психологов различных направлений.

Более того, сегодня можно встретить техники самостоятельного рескриптинга в воображении. То есть как вариант самопомощи при различных психологических сложностях, снижения интенсивности проживания неприятных воспоминаний.

Однако наиболее эффективным и действенным он остаётся всё же как часть длительной психотерапевтической работы. Безусловно, рескриптинг в воображении хорошо дополняет её и делает более эффективной, однако не заменяет другие процессы в психотерапии, которые невозможны без присутствия специалиста.

Исследования рескриптинга в воображении на сегодняшний день всё ещё актуальны. И в рамках дальнейшего изучения данной техники важно будет изучить многие особенности её действия и того, как она влияет на проявление симптомов тех или иных психологических расстройств. Когнитивные механизмы, лежащие в основе такой широкой эффективности, сегодня являются предметом дискуссий. И это тоже является предметом дальнейших исследований и изучения.