Роды при миоме: история из врачебной практики

Подготовка к беременности является важным этапом в жизни женщины. Ведь многих осложнений можно избежать, если до зачатия выявить и вылечить имеющиеся заболевания, например, миому матки. Подробно о влиянии опухоли матки на течение беременности, родов и послеродового периода на примере истории из медицинской практики. История из практики За консультацией обратилась Ирина 29 лет. Вот что она рассказала: «У меня первая беременность – уже 16-я неделька. Забеременела я легко, перед этим особо не обследовалась. Но когда пришла вставать на учет, врач напугала, что у меня миома матки, и для малыша это плохо. Она сказала, что с миомой могут быть проблемы и во время беременности, и в родах. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) у меня выявило четыре межмышечных миоматозных узла диаметром 60, 65, 85 и 95 см по левой боковой, передней и задней стенкам матки. Один из узлов (95 см) расположен низко – близко к шейке матки. Гинеколог отругала меня, что я до беременности не наблюдалась и не знала о миоме, забеременела ни о чем не думая. Я и вправду не ходила к гинекологу, так как меня ничего не беспокоило. Менструации всегда были необильными и безболезненными. Беременность протекает нормально, чувствую себя хорошо. Но очень переживаю, вдруг из-за миомы возникнут осложнения. Скажите, пожалуйста, можно ли при миоме матки выносить беременность и родить здорового малыша?». Итак, давайте разбираться, что такое миома матки, как она влияет на течение беременности и родов. Что такое миома матки? Миома матки – это доброкачественная опухоль мышечной ткани матки. Миома обычно представлена либо одним миоматозным узлом, либо несколькими (множественная). В зависимости от локализации выделяют следующие типы миомы матки: - субмукозная (подслизистая, внутренняя); растет в полость матки, деформируя ее; - субсерозная (наружная); локализуются снаружи, нередко «сидят» на ножке; - интерстициальная (межмышечная); расположена в глубине мышечного слоя матки. Как следует из данных УЗИ, у Ирины выявлена интерстициальная миома матки, так как все 4 узла располагаются межмышечно. Отмечу, что это самая безобидная локализация опухоли, так как интерстициальная миома небольших размеров чаще никак не проявляется и не беспокоит пациентку. Не удивительно, что Ирина узнала о диагнозе случайно – во время постановки на учет. Кроме того, могу предположить, что до зачатия узлы были меньше, а за время беременности они увеличились в размерах из-за повышения уровня половых гормонов: как эстрогенов, так и прогестерона. Рост узлов также провоцирует увеличение мышечной массы матки и усиление ее кровотока. Я успокоила Ирину, ведь врач отругала ее напрасно: даже, если бы до беременности женщина обратилась к гинекологу, и у нее были выявлены 4 небольших межмышечных узла, удалять бы их все равно не стали, а беременеть разрешили. Теперь важно было сохранять спокойствие и беременность, а для этого нужно проходить регулярное обследование с целью выявления возможных осложнений. Ведение беременности при миоме матки Известно, что наличие миомы матки опасно возникновением различных осложнений. К наиболее частым относятся: - рост миомы, - нарушение питания в узлах, - угроза прерывания беременности, - неправильное положение плода, - задержка роста плода, отслойка плаценты и пр. Сразу отмечу, что подобные осложнения возникают не у всех женщин с миомой матки. Риск их развития повышается при наличии следующих факторов: - крупных узлов, - множественной миомы матки, - субмукозного (внутреннего) узла, - шеечного расположения миомы матки. У моей пациентки имелась множественная миома матки, узлы были некрупными, но могли увеличиться в течение беременности. Кроме того, низкое расположение (близкое к шейке матки) одного из узлов могло помешать подготовке родовых путей и осложнить роды. Поэтому я порекомендовала Ирине комплексное обследование, наблюдение за динамикой роста миомы и состоянием плода на протяжении всей беременности: - УЗИ на 10–12, 21–24, 32–34 неделях; - фето- и плацентометрия; - допплерометрическое исследование кровотока матки, плаценты и плода («детского места»); - кардиотокография – регистрации частоты сердцебиений плода; - коагулограмма крови. Беременным с миомой матки необходимо госпитализироваться заранее – в 37-38 недель для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения. В стационаре им проводят дополнительное углубленное обследование. Также у будущих мам с миомой матки, входящих в группу повышенного риска по развитию осложнений, в обязательном порядке проводится терапия, позволяющая улучшить кровоток в матке и плаценте. Ирина на протяжении всей беременности выполняла все рекомендации специалистов, тщательно следила за состоянием плода. Никаких осложнений у нее не отмечалось. Женщина обратилась в роддом в плановом порядке на 38-й неделе. При обследовании пациентки матка имела неправильную форму (из-за наличия опухоли) и большую высоту стояния дна. Плод находился в головном предлежании. Его сердцебиение было в норме. Состояние пациентки и ребенка было расценено как удовлетворительное, но, тем не менее, даже в этом случае роды могли осложниться. Роды при миоме матки У женщин с миомой матки во время родов могут развиться следующие осложнения: - отслойка плаценты, - неправильное предлежание плода, - затруднительное прохождение плода из-за наличия крупного узла, - рождение подслизистого узла, - кровотечение и пр. Перечисленные осложнения чаще возникают при наличии подслизистого узла. Поэтому у рожениц с факторами высокого риска возникновения осложнений предпочтительно оперативное родоразрешение. При необходимости во время кесарева сечения удаляют миоматозные узлы или саму матку. У пациенток с миомой матки, имеющих низкий риск осложнений, роды ведут через естественные родовые пути. У Ирины во время родов никаких из перечисленных осложнений не наблюдалось, ведь все 4 узла были расположены межмышечно, и не представляли препятствия для родов. Женщина в срок 40 недель самостоятельно родила мальчика весом 3050 г. Но у роженицы была отмечена задержка отделения последа. Поэтому он удален вручную. Во время этой процедуры подслизистого миоматозного узла в полости матки не обнаружено. Осложнений вмешательства ни со стороны матери, ни со стороны новорожденного не отмечено. На этом моя история могла бы счастливо завершиться. Но межмышечная миома матки оказалась более коварной, чем я предполагала… Коварство межмышечной миомы Через несколько дней после выписки из роддома Ирина обратилась ко мне вновь. Она жаловалась на боли внизу живота, гноевидные выделения и повышение температуры тела до 38,5° C. Ситуация была экстренной. В первую очередь необходимо было исключать эндомиометрит – воспаление матки. Заболевание обычно протекает остро, чаще обусловлено наличием остатков плацентарной ткани в матки и требует срочного вмешательства – выскабливания матки. Женщина была госпитализирована в больницу. В выписном эпикризе, с которым я ознакомилась позже, было указано, что при гинекологическом осмотре обнаружен рождающийся миоматозный узел. Из-за выраженного воспаления матки сразу начата антибиотикотерапия. Узел был откручен, и удалена его ножка, локализованная по задней стенке матки на расстоянии 2 см от внутреннего зева. Скажу честно, я не ожидала такого поворота событий! У Ирины все миоматозные узлы были расположены межмышечно. А, как известно, родиться может только внутренний (субмукозный) узел. Как же произошло такое «чудо»: рождение межмышечного узла? Рождение миоматозного узла Вероятнее всего у Ирины после родов во время инволюции (уменьшения) и сокращения матки один из узлов мигрировал, то есть прошел сквозь мышечный слой и оказался внутри матки под слизистой – субмукозно. Как мы уже сказали, субмукозный узел может «родиться» – самостоятельно выделиться через цервикальный канал и влагалище. Если узел некротизирован (разложился), то его консистенция становится мягкой, податливой, «пластилиновой». При этом узел может торчать из шейки матки в виде своеобразного «языка», потягиванием за который он легко извлекается из полости матки. Однако при затяжных «родах» может возникнуть эндомиометрит. Поэтому во избежание осложнений рождению субмукозного узла помогают оперативно – его откручивают и удаляют ножку, а с воспалительным процессом борются назначением антибиотиков. Именно откручивание миоматозного узла и было произведено Ирине. Молодая женщина была выписана через неделю после вмешательства. Она чувствовала себя замечательно. Теперь Ирина знала, что любая миома матки, даже межмышечная, во время беременности может быть опасной. Поэтому к планированию следующей беременности она хотела подойти со всей серьезностью и избавиться от миомы заранее. Будьте счастливы и здоровы! Всегда с вами, Ольга Панкова